母子健康手帳を紛失された等、接種歴がわからない方へ

 予防接種は、母子健康手帳で接種歴等を確認して行います。何らかの事情により母子健康手帳がないなど、予防接種の接種歴がわからない場合は、以下の手続きにより予防接種台帳を交付します。

個人情報保護の観点から、電話でのお問い合わせではお答えできませんので、ご了承ください。

 

予防接種台帳交付の申請方法

(1)下記のURLから申請していただきます。

「予防接種台帳」申請用フォーム　https://logoform.jp/form/qfqE/698572

※満18歳以上でご本人以外が申請される場合は、委任状が必要です。委任状は次の様式をご使用ください。

委任状 (PDF/27.05キロバイト)

委任状(記入例) (PDF/30.03キロバイト)

お手数ですが、上記様式を印刷の上、ご本人が記入したものを、「予防接種台帳」申請用フォームの所定の項目に添付してください。

※満18歳以上でご本人が申請する場合は、委任状は不要です。

 

(2)申請内容を市で確認後、窓口または郵送で予防接種台帳を受け取ります。