介護予防・日常生活支援総合事業の指定等に関する各種手続きについて

こちらは、介護予防・日常生活支援総合事業に関する事業者向けのページです。

介護予防・日常生活支援総合事業における指定等に関する申請及び届出の様式を掲載します。

こちらから印刷、ダウンロードをしてご活用ください。　

なお、令和6年度下半期に電子申請に対応するため準備を進めているところです。

※「対面により提出を希望したい」、「ICTに不慣れでウェブ入力・電子申請ができない」等の場合は従来の提出方法による申請も受け付けます。

ウェブ入力・電子申請の詳細につきましては、こちらのページ(介護保険サービス事業者の指定申請等のウェブ入力・電子申請について)をご覧ください。

 

 

 

指定手続きについて

 

〇提出期限

希望する指定(更新)日の2か月前の末日までに提出してください。

(例)希望する指定日が5月1日の場合、提出期限日は3月末日まで

※閉庁日の場合、直前の平日にご提出ください。

提出期限日を過ぎて申請される場合や提出書類に不備等が生じた場合、希望する指定日以降の指定となる場合もありますので、ご了承ください。

指定の更新を行わない場合、指定の効力を失うことになりますので、提出期限日の厳守及び提出書類の不備等がないようお願いいたします。

 

 

〇提出書類

　下表の通りです。

  

・通所型サービス

※提出される「従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表」の記載誤りが散見されますので通所型サービス 勤務表作成時の留意事項をご確認の上で作成してください。

申請種別	申請様式	添付書類(参考様式等)	添付書類(その他)
新規指定	(通所)様式第1号　指定申請書	【用提出】 通所型　提出書類一覧　添付書類・チェックリスト  (通所)付表2　第1号事業者(通所型)の指定に係る記載事項 (通所)参考様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表  参考様式2　平面図 参考様式3　設備等一覧表  参考様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要  参考様式5_誓約書	・登記事項証明書又は条例等 ・運営規程
指定更新	(通所)様式第6号_指定更新申請書

 ※添付書類の省略

　更新時の添付書類については、直近の提出時から変更が無い場合は省略できます。
　ただし、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 については直近の提出と同じ月の場合のみ省略できます。

 

・訪問型サービス

申請種別	申請様式	添付書類(参考様式等)	添付書類(その他)
新規指定	(訪問)様式第1号　指定申請書	【用提出】 (訪問)　提出書類一覧　添付書類・チェックリスト (訪問)付表1 訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項  (訪問)参考様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式2　平面図  参考様式3　設備等一覧表  参考様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要  参考様式5_誓約書 (訪問)参考様式6　事業所(施設)のサービス提供責任者経歴書  (訪問)参考様式7　申請する事業所の所在地以外の場所で、当該事業所の一部として使用される事務所に係る記載事項	・登記事項証明書又は条例等 ・運営規程
指定更新	(訪問)様式第6号_指定更新申請書

※添付書類の省略

　更新時の添付書類については、直近の提出時から変更が無い場合は省略できます。
　ただし、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 については直近の提出と同じ月の場合のみ省略できます。

 

 

・変更等届出(通所・訪問共通)

〇提出期限

指定内容変更の届出は、速やかに届出をお願いします。

事業を廃止・休止する場合、予定日の1か月前まで。なお休止中は指定更新ができません。休止中に指定有効期限が切れる場合は廃止となります。

事業を再開する場合、再開した日から10日以内　

※閉庁日の場合、直前の平日にご提出ください。

 

〇提出書類

　下表の通りです。

届出種別	届出様式	添付書類
変更	様式第3号_変更届書 (Excel/20.89キロバイト)	届出内容に応じて運営規定等を添付してください。 【用提出】第1号事業者の変更届出に係る添付書類一覧 (Excel/26.99キロバイト)
廃止・休止	様式第4号_廃止・休止届出書 (Excel/21.69キロバイト)
再開	様式第5号_再開届出書 (Excel/18.6キロバイト)

 

 

 

・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る届出

新たに加算を算定する場合又は変更する場合は、下記をご確認のうえ、必要な提出書類の提出をお願いします。

〇届出日と算定日について

届出日が毎月15日以前の場合、算定日は翌月の1日

届出日が毎月16日以後の場合、算定日は翌々月の1日

※加算の項目によっては、算定日が翌々月の1日となる場合があります。

 

〇提出書類

提出書類一覧 (Excel/14.8キロバイト)

 

様　　式
令和6年4月以降共通	別紙50 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (Excel/18.17キロバイト)
	別紙7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excel/13.66キロバイト)
	別紙14-7 サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excel/14.87キロバイト)
	別紙11 口腔連携強化加算に関する届出書 (Excel/14.33キロバイト)
	処遇改善計画書 ※こちらのページ(令和6年度介護職員等処遇改善加算に関する計画書の提出について)に様式を掲載しています。
令和6年4月、5月分	別紙1-4 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防・日常生活総合支援事業)(R6.4・5月) (Excel/53.36キロバイト)
令和6年6月以降分	別紙1-4-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地介護予防・日常生活支援総合事業)(R6.6月～) (Excel/22.09キロバイト)

※処遇改善加算を算定する場合はこちらのページ(令和6年度介護職員等処遇改善加算に関する計画書の提出について)をご覧いただき必要書類を提出してください

※参考 介護給付費算定に係る体制等に関する届出について(暫定版)

 

 

〇提出書類(令和6年3月以前分)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る届出様式(訪問・通所) (Excel/49.19キロバイト)

指定内容変更・廃止・休止・再開届出 (ZIP/74キロバイト) 別紙7関係 従業員勤務形態一覧 (Excel/38キロバイト) 別紙様式２（処遇改善計画書） (Excel/1メガバイト) 別紙様式６（小規模事業所用・計画書） (Excel/810キロバイト)