医療費が高額になったとき

医療機関の窓口で支払った医療費の自己負担額が1か月に一定額(自己負担限度額)を超えたときは、その超えた額が高額療養費として世帯主に支給されます。自己負担限度額は世帯の所得や年齢(70歳未満か70歳以上)で異なります。支給申請が必要な方には、診療を受けた月から約3ヶ月後に郵送でお知らせします。

高額療養費の算定は加入している健康保険ごととなりますので、日向市国民健康保険ではなく勤務先の社会保険等にご加入の方は、ご加入の健康保険へお問い合わせください。

70歳未満の方の自己負担限度額(月額)

所得区分 　※1	ひと月あたりの自己負担限度額	多数該当の場合 　※2
ア 所得　901万円超	252,600円+(かかった医療費-842,000円×1%)	140,100円
イ 所得　600万円超901万円以下	167,400円+(かかった医療費-558,000円×1%)	93,000円
ウ 所得　210万円超600万円以下	80,100円+(かかった医療費-267,000円×1%)	44,400円
エ 所得　210万円以下	57,600円	44,400円
オ 住民税非課税	35,400円	24,600円

 ※1　所得区分の金額は、国保加入者全員について、それぞれの総所得金額等の合計額から43万円を引いた額の合計。

 ※2　過去12ヵ月間に、同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目から限度額が下がります(多数該当)。

 

≪自己負担額の計算方法≫

• 月の1日から末日まで歴月ごとに計算します。
• 入院時の食事代や保険診療対象外の差額ベッド代等は対象外です。
• 医療機関ごと(同じ医療機関でも入院・外来は別)に計算します。
• 総合病院については、それぞれの診療科を一つにまとめて計算します(歯科は別計算)。
• それぞれの支払いが21,000円未満のときは、高額療養費の対象となりません。
• 同じ世帯で、同じ月内に21,000円以上の自己負担額を複数の医療機関で支払っている場合は、それらを合算し、自己負担限度額を超えた額が支給されます(世帯合算)。

• 同じ世帯に70歳未満と70歳以上の方がいるときは、先に70歳以上の方の高額療養費を計算して支給額を算出し、残りの自己負担額を基に70歳未満の方の高額療養費を計算します。

 

70歳以上の方の自己負担限度額(月額)

・3割負担の方

区分	ひと月あたりの自己負担限度額	※多数該当の場合
現役並みIII 課税所得　690万円以上	252,600円+(かかった医療費-842,000円×1%)	140,100円
現役並みII 課税所得　380万円以上	167,400円+(かかった医療費-558,000円×1%)	93,000円
現役並みI 課税所得　145万円以上	80,100円+(かかった医療費-267,000円×1%)	44,400円

※過去12ヵ月間に、同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目から限度額が下がります(多数該当)。

 

・1割負担、2割負担の方

区分	ひと月あたりの自己負担限度額
	外来(個人単位)	外来+入院(世帯単位)
一般 課税所得　145万円未満	18,000円 ※年間上限　144,000円	57,600円 ※多数回の場合　44,400円
区分II 住民税非課税	8,000円	24,600円
区分I  住民税非課税	8,000円	15,000円

・区分II …同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で区分Iに該当しない方。

・区分I…同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その全員の所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる方。

 

≪自己負担額の計算方法≫ 

• 月の1日から末日まで歴月ごとに計算します。
• 入院時の食事代や保険診療対象外の差額ベッド代等は対象外です。
• 医療機関ごと(同じ医療機関でも入院・外来は別)に計算します。
• 外来は個人ごとに計算しますが、入院を含む世帯の限度額を計算するときは、同じ世帯の70歳以上の方の自己負担額を(医療機関ごとに分けずに)合算します。
• 同じ世帯に70歳未満と70歳以上の方がいるときは、先に70歳以上の方の高額療養費を計算して支給額を算出し、残りの自己負担額を基に70歳未満の方の高額療養費を計算します。

 

入院したときの食事代

入院したときの食事代は、診療や薬にかかる費用とは別に、1食あたり下記に定められた標準負担額を自己負担します。 

• 90日を超える食事代の減額には、事前に「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請が必要です。

• 90日を超える食事代の減額は、申請日翌月の初日から有効となり、申請日から申請月の末日までの減額分は、市役所窓口での差額申請により差額が支給されます。

 

•  70歳未満【令和6年6月から食事代が変わります】
  

  区分	1食あたりの食事代
  ア・イ・ウ・エ	(R6.5.31まで)460円→(R6.6.1～)490円
  オ	(R6.5.31まで)210円→(R6.6.1～)230円
  	(R6.5.31まで)160円　　(過去12か月の入院日数が90日を超えたとき)　→(R6.6.1～)180円

   

• 70歳以上【令和6年6月から食事代が変わります】
  

  区分	1食あたりの食事代
  現役並み・一般	(R6.5.31まで)460円→(R6.6.1～)490円
  区分II	(R6.5.31まで)210円→(R6.6.1～)230円
  	(R6.5.31まで)160円　　(過去12か月の入院日数が90日を超えたとき)　→(R6.6.1～)180円
  区分I	(R6.5.31まで)100円→(R6.6.1～)110円

    

「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請手続きについて

 「限度額適用認定証」・「限度額適用・標準負担額減額認定証」(以下：認定証)は、入院・通院の際の医療費の支払いを自己負担限度額までとするために必要なものです。認定証を事前に医療機関に提示することで適用されます(保険外の費用は対象外)。

 

≪申請に必要なもの≫

• 認定証が必要な方の保険証
• 窓口に来られた方の本人確認ができるもの(運転免許証、マイナンバーカード等)
• 別世帯の方の申請の場合は原則、委任状が必要です。
• 保険税の滞納がある場合は原則的に交付できませんのでご注意ください。

 

≪使用可能期日≫

• 申請月の初日から(月途中の国保加入者は加入日から)

 

高額な治療を長期間続けるとき  (人工透析などの特定疾病)

 高額な治療を長期間継続して受ける必要がある方で厚生労働大臣の指定する特定疾病の人は、国民健康保険課に申請することにより「特定疾病療養受療証」の交付が受けられます。その場合、受療証を医療機関に提示すると、窓口での支払いは下記に定める自己負担限度額までとなります。

 ≪厚生労働大臣の指定する特定疾病≫ 

• 先天性血液凝固因子障害の一部
• 人工透析が必要な慢性腎不全
• 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

区　　　分			自己負担限度額 (月額)
70歳以上			10,000円
70歳未満	住民税課税世帯	上位所得者世帯(※1)	20,000円
		上位所得者世帯以外の世帯	10,000円
	住民税非課税世帯(※2)

※1　同一世帯すべての国保加入者の基礎控除後の合計額が600万円を超える世帯。
また、所得の確認ができない場合(税未申告等)は、法令上、上位所得者となります。

※2　同一世帯の世帯主と国保加入者が住民税非課税の世帯。

特定疾病療養受領証の申請手続方法について 

≪申請に必要なもの≫

• 必要な方の保険証
• 医師の意見書
• 届出に来る方の身分証明書

(免許証等：代理申請時のみ)

受療証の有効期限は当年8月1日から翌年7月31日までの1年間となっています(70歳未満)。

70歳以上の方は、後期高齢者医療制度に加入するまでの間となります。