配食サービス、栄養支援に関する申請手続き等について

　こちらは、在宅高齢者の支援に関する事業者向けのページです。
　配食サービス及び栄養支援の申請に係る様式等を掲載しています。

【配食サービス(見守り型)】
  ◆申請時
　(1)様式第1号_配食サービス(見守り型)利用申込書 (Word/9.95キロバイト)　
　(2)利用者基本情報(フェイスシート)
　(3)生活機能評価
　(4)介護予防サービス・支援計画書(居宅サービス計画書・介護予防ケアマネジメントC)
　(5)付表_配食サービス(見守り型)緊急連絡先報告書【配食用】 (Excel/12.32キロバイト)
(6)地図

  ◆利用変更時
   (7)様式第4号_ 配食サービス利用変更申請書 (Word/19.23キロバイト)

  ◆廃止時
　(8)様式第5号_配食サービス廃止届出書 (Word/14.41キロバイト)

【配食サービス(栄養改善型)】
  ◆申請時
   (1)様式第1号(第7条関係)日向市高齢者栄養改善サービス利用申込書 (Word/9.53キロバイト)　
   (2)利用者基本情報(フェイスシート)
   (3)生活機能評価
   (4)介護予防サービス・支援計画書(居宅サービス計画書)
   (5)付表_配食サービス(見守り型)緊急連絡先報告書【配食用】 (Excel/12.32キロバイト)
　(6)地図
　(7)被保険者証写し
   (8)栄養改善サービス概要表【栄養指導・配食兼用】 (Word/25.48キロバイト)
　(9)サービス同意書【配食用】 (Word/9.15キロバイト)　　　※自己負担額を決める課税状況を確認するため
　(10)医療・介護連携情報共有連絡表
　(11)血液検査結果
　(12)服薬に関する情報
　　　※確認できていれば(7)は提出不要、(10)～(11)は入手できない場合は要相談

  ◆利用中
　(13)栄改型配食モニタリング書様式 (Excel/11.78キロバイト)

  ◆利用変更時
　(14)様式第2号(第8条関係)日向市高齢者栄養改善サービス利用変更申請書 (Word/15.47キロバイト)

  ◆廃止時
　(15)様式第5号_配食サービス廃止届出書 (Word/14.41キロバイト)

【訪問C型(栄養)】
　◆申請時
　　 必要書類は、配食サービス(栄養改善型)と同じだが、(9)同意書は不要

【栄養ポケットステーション】
　申請の必要はありません。　希望される場合は、下記までご相談ください。

　必要書類につきましては、下記「新規必要書類確認票」をご参照ください。
　※新規申請書類確認表 (Excel/10.73キロバイト)

　利用の可否については、市より改めてお知らせします。
　そのほか、ご不明な点等がございましたら、下記までお問い合わせ下さい。