宮崎県外で定期予防接種を受ける場合について(里帰り等)

長期の里帰りや県外での入院等、事情があり宮崎県外での定期予防接種を希望する方は、事前に「予防接種実施依頼書」の交付を受けることで接種にかかった費用を日向市に請求することができます。(上限あり)
申請から発行までに時間がかかることがありますので、予定のある方は早めに申請をお願いします。

対象者

 接種日時点で日向市に住所のある方で、県外への長期の里帰りや入院等の事情により日向市の委託医療機関で定期の予防接種を受けられない方。
※県内の他の市町村で接種される場合、宮崎県医師会に加入している医療機関であれば無料で接種を受けられます。別途手続きは必要ありません。

対象となる予防接種

5種混合・4種混合・3種混合、2種混合・MR(麻しん・風しん単独含む)・日本脳炎・不活化ポリオ・BCG・子宮頸がん・ヒブ・小児肺炎球菌・水痘・B型肝炎・ロタウイルス

※いずれも、定期予防接種として接種した分のみ

 手続きについて

事前に「予防接種実施依頼書交付申請書」を提出し、「予防接種実施依頼書」の交付を受ける必要があります。
まずは予防接種の種類と回数、実施する医療機関を決め、予防接種実施依頼書の宛先(「自治体宛て」または「医療機関宛て」)について接種を希望する自治体にご確認ください。
その後、「予防接種実施依頼書交付申請書」を日向市のこども課に提出してください。申請受理後、予防接種実施依頼書を郵送します。
接種当日は、予診票、母子健康手帳、「予防接種実施依頼書」をお持ちのうえ、予防接種を受けてください。

「予防接種実施依頼書交付申請書」 (PDF/34.48キロバイト)
「予防接種実施依頼書交付申請書」(記入例) (PDF/51.92キロバイト)

※申請書はこども課でもお渡ししております。
※この手続きには時間がかかることがあります。予定のある方は早めの手続きをお願いします。

※下記URLから電子申請も可能です。

https://logoform.jp/form/qfqE/699649

 

接種費用について

接種にかかった費用を償還払いにて助成します。(上限あり)
一旦、接種費用を全額負担していただき、予防接種を接種した日から1年以内に「定期予防接種(県外接種)償還払申請書兼請求書」と必要な書類を添えて、こども課に提出してください。

「定期予防接種(県外接種)償還払申請書兼請求書」 (PDF/59.81キロバイト)

●必要な書類は以下の通りです。

1　医療機関で発行された領収書又はその写し
※予防接種受診日及び医療機関押印があるもの、異なるワクチンを同時接種した場合はそれぞれのワクチン単価が分かるもの
2　接種した予診票又はその写し(医師の署名又は記名押印が必要です)
3　予防接種の記録が記載されているもの(母子健康手帳、予防接種済証等)
4　振込先通帳の写し(申請者本人名義の通帳)

 

※被接種者が18歳以上の場合は被接種者が接種費用を請求してください。

 

審査決定について

申請書類提出後に審査を行い、償還払いの可否の通知を送付します。
償還払いを行うことが決定された人には、その後指定口座に振り込みます。