地域密着型サービス事業所等の「変更届」等の様式について

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更新日：2024年3月29日

1. この申請書の対象となるサービス種別及び提出先

指定地域密着型サービス(介護認定係)
指定地域密着型介護予防サービス(介護認定係)
指定居宅介護支援事業所(介護認定係)
指定介護予防支援事業所(地域包括ケア推進係)

<注意>

　有料老人ホームや介護老人福祉施設、訪問看護、通所介護、訪問介護などの指定権者は都道府県になります。届出内容に変更がある場合は、宮崎県長寿介護課にご相談ください。
　介護予防・日常生活支援総合事業における訪問型サービス、通所型サービスにかかる変更については、高齢者あんしん課地域包括ケア推進係にご相談ください。

2. 提出の流れと提出方法

<提出方法>

次のいずれかの方法で提出してください。
(1) 厚生労働省「電子申請・届出システム」(※日向市においては、令和6年下半期対応予定です。)
(2) メール提出
(3) 郵送提出
(4) 窓口提出

なお、法令に基づき、(1) 電子申請・届出システムによる提出が原則となります。当面の間(2)～(4)の提出も受け付けます。
電子申請・届出システムについては、こちらのページを参考にしてください。

<注意>

　郵送提出をされる場合で、受付記録を必要とする際は、以下の2点を同封して提出してください。
　・変更届の控え
　・返信用封筒
　※宛名を記載し、切手を貼付してください。持参して届出する場合は不要です。

3. 申請書及び添付資料

変更届

指定を受けた事項に変更があった場合は、必要書類を添付の上、10日以内に届出してください。
変更届出書 (Excel/19.73キロバイト)
変更届への標準添付書類一覧 (Excel/24.31キロバイト)

標準添付書類を確認する

事業所・施設の名称及び所在地(開設の場所)

標準添付書類：

ー

留意事項

【関連して変更となる可能性がある事項】
・運営規程
・事業所の平面図等

申請者(開設者)の名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名、生年月日、住所及び職名

標準添付書類：

・登記事項証明書
・誓約書
・経歴書
・(必要に応じて)資格証の写し

留意事項

代表者の姓、住所または職名の変更のみの場合は、誓約書は不要

申請者(開設者)の登記事項証明書又は条例等

標準添付書類：

・登記事項証明書又は条例等

留意事項

事業所の種別等

標準添付書類：

ー

留意事項

本体施設がある場合、当該本体施設の概要並びに施設と当該本体施設との間の移動の経路及び方法並びにその移動に要する時間

標準添付書類：

・変更内容がわかるもの

留意事項

併設する施設がある場合にあっては、当該併設する施設の概要

標準添付書類：

・変更内容がわかるもの

留意事項

事業所の平面図

標準添付書類：

・平面図 (Excel/12.11キロバイト)

留意事項

事業所の平面図及び設備の概要

標準添付書類：

・平面図及び設備の概要(標準様式3 (Excel/12.11キロバイト)、標準様式4 (Excel/13.14キロバイト)、写真)

留意事項

建物の構造概要及び平面図並びに設備の概要

標準添付書類：

・建物の構造概要及び平面図並びに設備の概要(標準様式3 (Excel/12.11キロバイト)、標準様式4 (Excel/13.14キロバイト)、写真)

留意事項

事業所(施設)の管理者の氏名、生年月日及び住所

標準添付書類：

ー

留意事項

・管理者が「常勤」であること
・管理者が兼務する職種がある場合は、「管理者が当該事業所で兼務する他の職種、管理者が兼務する同一敷地内の他の事業所又は施設の名称及び兼務する職種・勤務時間等」を変更届出書に明記すること。
(管理者の勤務状況がわかる資料(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表等)の添付でも可とする。)

事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴

標準添付書類：

・管理者経歴書 (Excel/16.75キロバイト)
・(必要に応じて)資格証の写し

留意事項

運営規程【変更事項が以下の(1)～(3)のいずれかの場合】
(1) 従業者(職員)の職種、員数及び職務の内容
(2) 営業日及び営業時間
(3) 利用定員/入居定員及び居室数/入所定員

標準添付書類：

・変更後の運営規程
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
・(必要に応じて)資格証の写し

留意事項

運営規程【変更事項が上記の(1)～(3)以外の場合】

標準添付書類：

・変更後の運営規程

留意事項

協力医療機関等の名称、診療科目名、契約の内容等

標準添付書類：

・変更内容がわかるもの

留意事項

介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院等との連携体制及び支援の体制の概要

標準添付書類：

・変更内容がわかるもの

留意事項

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

標準添付書類：

・介護支援専門員一覧 (Excel/10.89キロバイト)
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
・(必要に応じて)資格証の写し

留意事項

「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」は、介護支援専門員の人員配置基準を確認できる情報のみの記載で可。

連携する訪問看護を行う事業所の名称及び所在地

標準添付書類：

ー

留意事項

廃止・休止の届出

指定された事業所を廃止、休止する場合は、1か月前までに届出してください。
利用者への説明状況、利用者全員分の引き継ぎ予定先を記載した一覧(様式任意)を添付してください。
廃止・休止届出書 (Excel/19.64キロバイト)

再開の届出

再開届出書は、再開後10日以内に届出してください。
ただし、事業の再開にあたっては、指定基準を満たしているか確認しますので、事前にご相談ください。
※指定基準を満たしていることを確認するため、別途書類を求める場合があります。
再開届出書 (Excel/16.62キロバイト)

指定辞退の届出

指定を辞退する場合は、1か月前までに届出してください。
指定辞退届出書 (Excel/17.9キロバイト)

介護予防支援委託(変更)の届出書

介護予防支援委託(変更)の届出書 (Excel/23.46キロバイト)

4. 法令

介護保険法施行規則により様式や提出方法が定められています(令和6年4月1日施行)。

介護保険法施行規則第131条の4(指定認知症対応型通所介護事業者に係る指定の申請等)

第5項　第一項及び第三項に規定する申請書は、厚生労働大臣が定める様式によるものとする。

※指定認知症対応型通所介護事業所以外のサービス種別の申請手続きについても、厚生労働大臣の定める様式が定められています。

介護保険法施行規則第165条の7(申請等の手続における電子情報処理組織の使用)

次に掲げる申請、申出又は届出(以下この条において「申請等」という。)は、厚生労働省の使用に係る電子計算機(入出力装置を含む。以下この条において同じ。)と申請等を行おうとする者の使用に係る電子計算機とを電気通信回線で接続した電子情報処理組織を使用する方法であって、当該電気通信回線を通じて情報が送信され、厚生労働省の使用に係る電子計算機に備えられたファイルに当該情報が記録されるもの(やむを得ない事情により当該方法による届出を行うことができない場合にあっては、電子メールの利用その他の適切な方法とする。)により提出しなければならない。
　　<略>

担当課	健康長寿部高齢者あんしん課
所在地	〒883-8555 宮崎県日向市本町10番5号
電話	0982-66-1022(直通：高齢者支援係、地域包括ケア推進係) 0982-66-1023(直通：介護給付係・介護認定係)
FAX	0982-56-1423
メール	kourei@hyugacity.jp