要介護認定等に係る資料提供申請書

居宅介護支援事業所等がケアプランを作成する場合、本人の同意があれば要介護認定等の情報提供(認定調査票・主治医意見書等)を依頼することができます。

随時

高齢者あんしん課

無　料

(本庁での受付)

• 窓口開庁時間　8時45分～16時30分で交付できます。

(郵送での受付)

• 郵送にて請求する場合には、介護支援専門員証(写)・切手を貼った返信用封筒を同封してください。

• 送付先

  • 郵便番号：883-8555
  • 所在地：宮崎県日向市本町10番5号
  • 宛先：日向市役所　高齢者あんしん課　介護認定係

以下のファイルをA4サイズで両面印刷のうえ、ご記入ください。

• 要介護認定等に係る資料提供申請書 (Word/15.32キロバイト)
  

申請書を記載する際には、次の点にご注意ください。

• 被保険者本人の署名が必要になります。
  本人が署名できない場合は、代筆者の署名・続柄をご記入ください。

• 日向市介護保険の要介護認定等に係る情報提供要綱