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介護保険
介護保険制度
更新日：2026年3月24日
【ご本人・ご家族・後見人用】介護保険 要介護・要支援認定申請書
介護保険 要介護・要支援認定申請書
(1)申請区分
| ●新規申請 | はじめて要介護・要支援認定を受ける場合、または、要介護・要支援認定の有効期間が切れている場合。 |
| ●更新申請 | すでに要介護・要支援認定を受けている方で、有効期間満了後も介護(予防)サービスを継続して希望される場合(有効期間満了日の60日前から申請できます)。 |
| ●区分変更申請 | 要介護・要支援認定の有効期間内に心身の状態が変化し、要介護・要支援認定を受けた時の状態と異なる場合。(※心身の状態が悪化した場合、または、改善した場合。) |
(2)申請書様式・申請書提出の注意点
| 様 式 | ||
| 記入例 |  介護認定申請書 記入例 本人・家族様向け (PDF/566.52キロバイト) |
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| 内 容 | 介護保険の被保険者が、介護保険サービスを利用するために要介護(要支援)認定の申請を行う際に提出していただく申請書です。 | |
| 申請に 必要なもの |
□介護保険被保険者証 | |
| □個人番号カード又は通知カード(申請書に個人番号の記載がなくても申請は受け付けます。) | ||
| ※窓口で申請の際は、主治医の確認をしますので、担当の主治医のお名前と病院の住所・連絡先を控えてお越しください。 | ||
| ※第2号被保険者の健康保険証等の提示について：マイナ保険証、資格確認証など | ||
| ※仕事中のけがにより介護が必要になった場合、または他人からの危害により介護が必要になった場合で、「介護補償給付等支給決定通知書」をお持ちの方は、通知書のコピーの提出をお願いします。 | ||
| 受付期間 | 随時 | |
| 提出方法 | 【窓 口】 | 高齢者あんしん課 介護認定係(日向市役所1階 11番窓口) |
| 【郵 送】 | 〒883-8555 宮崎県日向市本町10番5号 | |
| 日向市役所 高齢者あんしん課 介護認定係 | ||
| 【オンライン】 | マイナンバーカードがあれば、マイナポータル(外部サイトへ)で電子申請ができます。 | |
| 備 考 | (1)A4サイズの普通紙に両面印刷してください。 | |
| (2)その他注意事項 | ||
| ※医療機関に入院中の方が申請を行う場合は、必ず、医療機関の医療ソーシャルワーカーや看護師に退院後の生活等について相談してください。 | ||
| ※介護保険サービス利用中の方が、心身の状態の変化等により、要介護度の見直しが必要な場合は、必ず担当のケアマネジャーに相談してください。 | ||
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※郵便による申請の取扱いについて 郵便による申請については、原則として申請書の到達日が申請日となります(民法第97条第1項)。 【参考】 民法第97条第1項 意思表示は、その通知が相手方に到達した時からその効力を生ずる。 なお、申請日から介護保険サービスを利用する場合は、申請書を郵送する前に、高齢者あんしん課 介護認定係にご連絡ください。 |
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介護保険 要介護・要支援認定等申請取下げ申出書
| 申請書 | ||
| 内 容 | 要介護(要支援)認定を申請中の人が、死亡・市外転出や医療対応等の理由により申請の取下げを希望する場合に提出していただく申請書です。 | |
| 受付期間 | 随時(申請取下げを希望される場合は、訪問調査の中止などの連絡調整が必要になりますので、なるべく早めに提出してください。) | |
| 提出方法 | 【LOGOフォーム】 | https://logoform.jp/form/qfqE/1488898 |
| 【窓 口】 | 高齢者あんしん課 介護認定係(日向市役所1階 11番窓口) | |
| 【郵 送】 |
〒883-8555 宮崎県日向市本町10番5号 日向市役所 高齢者あんしん課 介護認定係 |
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| 備 考 | A4サイズの普通紙に印刷してください。 | |
介護保険 要介護・要支援認定等申請取下げ申出書 (Excel/16.85キロバイト)成年後見人等が選任されている被保険者の要介護等認定申請手続き・送付先変更届出について ◀クリックしてください。
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| 担当課 | 健康長寿部 高齢者あんしん課 |
|---|---|
| 所在地 | 〒883-8555 宮崎県日向市本町10番5号 |
| 電話 | 0982-66-1022(直通：高齢者支援係、地域包括ケア推進係) 0982-66-1023(直通：介護給付係・介護認定係) |
| FAX | 0982-56-1423 |
| メール | kourei@hyugacity.jp |