指定介護予防支援　指定関係様式

こちらは、介護予防支援に関する事業者向けのページです。

介護予防支援における指定等に関する申請及び届出の様式を掲載します。

こちらから印刷、ダウンロードをしてご活用ください。

なお、今後に電子申請に対応するため準備を進めているところです。

※「対面により提出を希望したい」、「ICTに不慣れでウェブ入力・電子申請ができない」等の場合は従来の提出方法による申請も受け付けます。

ウェブ入力・電子申請の詳細につきましては、こちらのページ(介護保険サービス事業者の指定申請等のウェブ入力・電子申請について)をご覧ください。　

 

　令和6年4月から介護予防支援の指定拡大により、居宅介護支援事業所も直接日向市から指定をうけて介護予防支援を行うことができるようになりました。

 　このページに掲載している様式は、居宅介護支援事業所・地域包括支援センターどちらが申請を行う際にも提出いただくものです。

指定関係様式

	様式
新規指定	指定申請書 (Excel/29.13キロバイト)
指定更新	指定更新申請書 (Excel/29.81キロバイト)
廃止 休止 再開 変更	廃止・休止届出書 (Excel/23.63キロバイト) 再開届出 (Excel/19.22キロバイト) 変更届出書 (Excel/23.53キロバイト)

 

給付費算定様式

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excel/41.86キロバイト)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防サービス) (Excel/19.21キロバイト)

※新規指定を受ける場合及び、加算・減算の内容が変更される場合に提出してください。

 

添付書類

申請内容	参考様式	備考
新規 更新 変更 再開	(付表)指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項 (Excel/17.49キロバイト)  勤務表 (Excel/102.32キロバイト)  誓約書 (Excel/25.02キロバイト)	省略不可 ※ただし、勤務表は、介護予防支援または居宅介護支援の指定関係手続で同月分の勤務表を既に提出済みの場合省略可
	管理者経歴書 (Excel/16.75キロバイト) 平面図 (Excel/12.11キロバイト) 設備等一覧 (Excel/13.14キロバイト) 苦情を処理するために講ずる措置 (Excel/11.46キロバイト) 介護支援専門員一覧 (Excel/10.89キロバイト) 資格者証の写し 登記事項証明書 運営規定	以下の場合は省略 ・介護予防支援または居宅介護支援の指定関係手続で提出済みの内容から変更がない場合。

 

介護予防支援の委託

指定介護予防支援委託(変更)の届出書 (Excel/33.56キロバイト)