指定介護予防支援・包括支援センター　指定関係様式

こちらは、介護予防支援に関する事業者向けのページです。

介護予防支援・包括支援センターにおける指定等に関する申請及び届出の様式を掲載します。

<提出方法>

次のいずれかの方法で提出してください。
(1) 厚生労働省「電子申請・届出システム」※介護予防支援のみ
　　▶　電子申請届出システムログイン画面
(2) LOGOフォームによる提出　【URL】https://logoform.jp/form/qfqE/1271130

なお、法令に基づき、(1) 電子申請・届出システムによる提出が原則となります。
電子申請・届出システムについては、こちらのページを参考にしてください。

• 介護事業所の指定申請等のウェブ⼊⼒・電⼦申請の導⼊、文書標準化(厚生労働省HP)
• 介護保険サービス事業者の指定申請等のウェブ入力・電子申請について(宮崎県HP)
• 介護保険サービス事業者の指定申請等のウェブ入力・電子申請について(日向市)

 

　令和6年4月から介護予防支援の指定拡大により、居宅介護支援事業所も直接日向市から指定をうけて介護予防支援を行うことができるようになりました。

 　このページに掲載している介護予防支援の様式は、居宅介護支援事業所・地域包括支援センターどちらが申請を行う際にも提出いただくものです。

介護予防支援　指定関係様式

	様式
新規指定	指定申請書 (Excel/29.13キロバイト)
指定更新	指定更新申請書 (Excel/29.81キロバイト)
変更 廃止 休止 再開	変更届出書 (Excel/23.53キロバイト) 廃止・休止届出書 (Excel/23.63キロバイト) 再開届出 (Excel/19.22キロバイト)

 

介護予防支援　給付費算定様式

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excel/41.86キロバイト)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防サービス) (Excel/19.21キロバイト)

※新規指定を受ける場合及び、加算・減算の内容が変更される場合に提出してください。

 

介護予防支援　添付書類

申請内容	参考様式	備考
新規 更新 変更 再開	(付表)指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項 (Excel/17.49キロバイト)  勤務表 (Excel/102.32キロバイト)  誓約書 (Excel/25.02キロバイト)	省略不可 ※ただし、勤務表は、介護予防支援または居宅介護支援の指定関係手続で同月分の勤務表を既に提出済みの場合省略可
	管理者経歴書 (Excel/16.75キロバイト) 平面図 (Excel/12.11キロバイト) 設備等一覧 (Excel/13.14キロバイト) 苦情を処理するために講ずる措置 (Excel/11.46キロバイト) 介護支援専門員一覧 (Excel/10.89キロバイト) 資格者証の写し 登記事項証明書 運営規定	以下の場合は省略 ・介護予防支援または居宅介護支援の指定関係手続で提出済みの内容から変更がない場合。

 

介護予防支援の委託

指定介護予防支援委託(変更)の届出書 (Excel/33.56キロバイト)

 

地域包括支援センター　指定関係様式

届け出種別	様式	添付書類
新規設置	地域包括支援センター設置届出書 (Word/17.71キロバイト)	地域包括支援センター職員一覧表 (Word/61.4キロバイト) 地域包括支援センター職員経歴書 (Word/11.7キロバイト) 地域包括支援センター職員の勤務体制及び勤務形態一覧表 (Word/310.66キロバイト)
変更	地域包括支援センター変更届出書 (Word/80.71キロバイト)
廃止(休止・再開)	地域包括支援センター廃止(休止・再開)届出書 (Word/64.97キロバイト)