居宅介護支援事業所・地域密着型(介護予防)サービス事業所、介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者は、介護給付費算定に係る体制等に変更が生じた場合は、指定権者あてに届出が必要です。
※令和6年度介護報酬改定に伴う様式の変更を反映させたものです。

1. 届出が必要な場合

• 指定申請をしようとする場合
• 事前の届出が必要な加算の適用を受けようとする場合
• 加算の要件に該当しなくなった場合
• 届出済の内容に変更があった場合
• 介護給付費の減算要件に該当する場合
• 法改正等に伴い届出事項が追加・変更となった場合　など

2. 届出の概要

介護給付費算定に係る届出に際しては、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」及び「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に加え、必要に応じて添付書類を提出してください。
なお、加算算定の根拠となる書類は、各事業所で5年間保存してください。
【参考資料】介護給付費算定に係る体制等に関する届出について(令和6年度改定版) (Excel/101.67キロバイト)

3. 提出期限

居宅系サービスの場合

居宅介護支援、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護、(介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護、通所・訪問型サービス(介護予防・日常生活支援総合事業)

　算定月の前月15日まで(期限厳守)

施設系・居住系サービスの場合

(介護予防)認知症対応型共同生活介護

　算定月の1日まで(期限厳守)

4. 届出様式

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excel/22.46キロバイト)
別紙50 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (Excel/18.16キロバイト)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

(令和6年4,5月)
別紙1-1 介護給付費算定に係る体制等一覧表(居宅介護支援)(R6年4,5月) (Excel/173.69キロバイト)
別紙1-2 介護給付費算定に係る体制等一覧表(介護予防支援)(R6年4・5月) (Excel/126.3キロバイト)
別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス)(R6年4・5月) (Excel/114.33キロバイト)
別紙1-4 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防・日常生活総合支援事業)(R6.4・5月) (Excel/53.36キロバイト)

(令和6年6月～)
別紙1-1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援)(R6年6月～) (Excel/199.15キロバイト)
別紙1-2-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防支援)(R6年6月～) (Excel/102.67キロバイト)
別紙1-3-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス)(R6年6月～) (Excel/106.93キロバイト)
別紙1-4-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地介護予防・日常生活支援総合事業)(R6.6月～) (Excel/22.24キロバイト)

その他別紙一覧

別紙6 平面図 (Excel/10.43キロバイト)

別紙7関係 従業員勤務形態一覧 (Excel/37.76キロバイト)

別紙8 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書 (Excel/10.82キロバイト)

別紙10 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について (Excel/38.21キロバイト)

別紙11 口腔連携強化加算に関する届出書 (Excel/14.35キロバイト)

別紙12関係 認知症専門ケア加算に係る届出書 (Excel/23キロバイト)

別紙13 看取り連携体制加算に係る届出書 (Excel/12.86キロバイト)

別紙14関係 サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excel/74.08キロバイト)

別紙16 緊急時(介護予防)訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 (Excel/17.88キロバイト)

別紙17 専門管理加算に係る届出書 (Excel/11.2キロバイト)

別紙18 遠隔死亡診断補助加算に係る届出書 (Excel/10.15キロバイト)

別紙21 生活相談員配置等加算に係る届出書 (Excel/11.67キロバイト)

別紙22関係 中重度者ケア体制加算に係る届出書 (Excel/19.66キロバイト)

別紙23関係 認知症加算に係る届出書 (Excel/20.79キロバイト)

別紙28 生産性向上推進体制加算に係る届出書 (Excel/19.29キロバイト)

別紙35 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 (Excel/18.07キロバイト)

別紙36 特定事業所加算(I)～(III)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所) (Excel/19.17キロバイト)

別紙40 認知症チームケア推進加算に係る届出書 (Excel/14.31キロバイト)

別紙41 褥瘡マネジメント加算に関する届出書 (Excel/11.55キロバイト)

別紙42 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 (Excel/15キロバイト)

別紙44 認知症加算(I)・(II)に係る届出書 (Excel/14.4キロバイト)

別紙45 訪問体制強化加算に係る届出書 (Excel/12.63キロバイト)

別紙46 夜間支援体制加算に係る届出書((介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所) (Excel/13.7キロバイト)

別紙47 看取り介護加算に係る届出書(認知症対応型共同生活介護事業所) (Excel/11.04キロバイト)

別紙48関係 医療連携体制加算に係る届出書(認知症対応型共同生活介護事業所) (Excel/17.13キロバイト)

別紙49 看護体制及びサテライト体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所) (Excel/15.54キロバイト)

別紙51 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について (Excel/32.92キロバイト)

その他の様式

サービス提供体制強化加算計算様式(参考) (Excel/93.38キロバイト)

参考様式1　勤続年数証明書 (Excel/11キロバイト)

感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価(届出様式) (Excel/46.67キロバイト)