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介護保険

介護保険制度

更新日:2026年4月24日

介護保険関係申請様式

■介護保険被保険者証等再交付申請書 

介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDF/35.21キロバイト)

[内容・資格]

被保険者証、負担割合証を紛失や破損した際の再交付の申請です。

[申請に必要なもの]

申請者の本人確認ができる身分証(マイナンバーカード・運転免許証等)

[受付窓口] 高齢者あんしん課 介護給付係 (庁舎1階 12番窓口)

[受付期間] 随時

[問合せ先] 0982-52-2111(内線2717、2718)

 ■介護保険負担限度額認定申請書 

令和6年度(令和6年8月1日~令和7年7月31日)

介護保険負担限度額認定申請書 (PDF/107.38キロバイト)

令和7年度(令和7年8月1日~令和8年7月31日)

介護保険負担限度額認定申請書(R7.8~) (PDF/82.56キロバイト)

[内容・資格]

低所得者について、介護保険施設(介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院)、またはショートステイを利用する際の居住費・食費を軽減する認定を受けるための申請です。

対象となるのは以下に該当する方です。

(1) 本人、本人が属する世帯の世帯員及び配偶者が市民税非課税

(2) 本人及び配偶者の預貯金等の資産額の合計が基準額以下(本人の収入金額等の合計で、基準額は異なります。)

 

制度の概要

令和7年7月までは、こちら (PDF/251.25キロバイト)をご覧ください。

令和7年8月からは、こちら (PDF/251.01キロバイト)をご覧ください。

 

申請に必要なもの 

・介護保険負担限度額認定申請書

・本人及び配偶者の預金通帳等の写し(銀行名、支店名、口座番号、口座名義が分かる部分と、最終残高および直近3ヶ月の取引履歴が分かる部分の写し)

 ※預金通帳等の写しに関する注意点及び預貯金等に含まれるものについてはこちら (PDF/108.38キロバイト)をご覧ください。

・申請者の本人確認ができる身分証(マイナンバーカード・運転免許証等)

 ※郵送で申請をされる場合は、申請者の本人確認ができる身分証の写しを同封してください。 

[受付窓口] 高齢者あんしん課 介護給付係 (庁舎1階 12番窓口)

[受付期間] 随時 (適用は申請した月の1日からとなります。)

[問合せ先] 0982-52-2111 (内線2717,2718)

  ■認知症対応型共同生活介護事業所家賃等軽減認定申請書 

令和6年度(令和6年8月1日~令和7年7月31日)

認知症対応型共同生活介護事業所家賃等軽減認定申請書 (PDF/85.13キロバイト)

令和7年度(令和7年8月1日~令和8年7月31日)

認知症対応型共同生活介護事業所家賃等軽減認定申請書 (PDF/102.22キロバイト)

[内容・資格]

認知症対応型共同生活介護事業所(グループホーム)を利用している方で、条件にすべて該当する方について、グループホームの家賃・食材料費・光熱水費を軽減する認定を受けるための申請です。

条件などについては、こちらをご覧ください。

 

 

申請に必要なもの 

・認知症対応型共同生活介護事業所家賃等軽減認定申請書

本人及び配偶者の預金通帳等の写し(銀行名、支店名、口座番号、口座名義が分かる部分と、最終残高および直近3ヶ月の取引履歴が分かる部分の写し)

・申請者の本人確認ができる身分証(マイナンバーカード・運転免許証等)

 ※郵送で申請をされる場合は、申請者の本人確認ができる身分証の写しを同封してください。

[受付窓口] 高齢者あんしん課 介護給付係 (庁舎1階 12番窓口)

[受付期間] 随時 (適用は申請した月の1日からとなります。)

[問合せ先] 0982-52-2111 (内線2717,2718)

■介護給付費過誤申立書 

介護給付費過誤申立書 (PDF/38.31キロバイト)

[内容・資格]

誤った内容の請求が支払決定された後に、介護給付費明細書を修正したい場合に、

過誤調整(請求取下、再請求)するための申請です。 

[受付窓口] 高齢者あんしん課 介護給付係 (庁舎1階 12番窓口)

[受付期間] 随時

[問合せ先] 0982-52-2111 (内線2719)

  ■介護保険 送付先変更届出書

介護保険 送付先変更届出書 (Excel/18.04キロバイト)

介護保険 送付先変更届出書 (PDF/125.39キロバイト)

[内容・資格]

現在居住している住所と住民票の住所が違っている場合などに、送付先変更を届け出るものです。

[申請に必要なもの]

申請者の本人確認ができる身分証(マイナンバーカード・運転免許証等)

[受付窓口] 高齢者あんしん課 介護給付係・介護認定係(庁舎1階 12番窓口)

[受付期間] 随時

[問合せ先] 0982-52-2111 (内線2715)

  

担当課 健康長寿部 高齢者あんしん課
所在地 〒883-8555 宮崎県日向市本町10番5号
電話 0982-66-1022(直通:高齢者支援係、地域包括ケア推進係)
0982-66-1023(直通:介護給付係・介護認定係)
FAX 0982-56-1423
メール kourei@hyugacity.jp