別記様式第４号（第４条の２関係）
認定建築物エネルギー消費性能向上計画の軽微な変更届出書
　　年　　月　　日　　
　日向市長　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　認定建築主　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　認定建築物エネルギー消費性能向上計画の軽微な変更をしたいので、日向市建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行細則第４条の２第１項の規定により届け出ます。

１　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定番号　　　　　　　　第　　　　　　号
２　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定年月日　　　　　　　　年　　月　　日
３　認定に係る建築物の位置
　　日向市
４　変更の内容

５　変更の内容が建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第25条に規定する軽微な変更に該当することを確認した建築士等		
				（　　級）建築士（　　　）登録第　　　　　　　号
				住　所
				氏　名
				（　　級）建築士事務所（　　）知事登録第　　　号
				建築士事務所名　　　　　　　　　　　　　　　
				所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（本欄には記入しないでください。）
受付欄	決裁欄	備考	
　　　年　　　月　　　日			
第　　　　　　　　　　号			
係員氏名			
(注)
１　認定建築主が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載すること。
２　正副２部提出すること。
３　届出書の大きさはＡ４サイズとすること。
４　必要に応じて資料を添付してください。