別記様式第２号（第４条関係）
建築物エネルギー消費性能確保計画の軽微変更該当証明交付申請書
（第一面）
　　年　　月　　日　　
　日向市長　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第13条の規定により、建築物エネルギー消費性能確保計画（非住宅部分に係る部分に限る。）の変更が同規則第５条（同第９条第２項において準用する場合を含む。）の軽微な変更に該当していることを証する書面の交付を申請します。

１　建築物エネルギー消費性能適合性判定通知書番号　　　　　　第　　　　　　号
２　建築物エネルギー消費性能適合性判定通知書交付年月日　　　　年　　月　　日
３　建築物エネルギー消費性能確保計画に係る建築物の位置
　　日向市
４　軽微な変更の内容
　　
５　変更の内容が建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第５条に規定する軽微な変更に該当することを確認した建築士等		
				（　　級）建築士（　　　）登録第　　　　　　　号
				住　所
				氏　名
				（　　級）建築士事務所（　　）知事登録第　　　号
				建築士事務所名　　　　　　　　　　　　　　　
				所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（本欄には記入しないでください。）
受付欄	決裁欄	備考	
　　　年　　　月　　　日			
第　　　　　　　　　　号			
係員氏名			
（注）
１　申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載すること。
２　正副２部提出すること。
３　申請書の大きさはＡ４サイズとすること。
４　第二面から第五面までとして建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則別記様式第一の第二面から第五面までに記載すべき事項を記載した書類を添えてください。