別記様式第１号（第４条関係）
建築物エネルギー消費性能確保計画の軽微な変更説明書
（第一面）
　　年　　月　　日　　
　日向市長　　　　　様
　日向市建築主事　　様
　日向市建築副主事　様　　　　　建築主等　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　申請に係る建築物の建築物エネルギー消費性能確保計画について、建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第５条（同第９条第２項において準用する場合を含む。）に規定する軽微な変更がありましたので、日向市建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行細則第４条第１項の規定により変更の内容を報告します。

１　建築物エネルギー消費性能適合性判定通知書番号　　　　　　第　　　　　　号
２　建築物エネルギー消費性能適合性判定通知書交付年月日　　　　年　　月　　日
３　建築物エネルギー消費性能確保計画に係る建築物の位置
　　日向市
４　軽微な変更の内容
　　□Ａ　省エネ性能が向上する変更
　　□Ｂ　一定範囲内の省エネ性能が減少する変更
５　変更の内容が建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第３条に規定する軽微な変更に該当することを確認した建築士等
				（　　級）建築士（　　　）登録第　　　　　　　号
				住　所
				氏　名
				（　　級）建築士事務所（　　）知事登録第　　　号
				建築士事務所名　　　　　　　　　　　　　　　
				所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（本欄には記入しないでください。）
受付欄	決裁欄	備考	
　　　年　　　月　　　日			
第　　　　　　　　　　号			
係員氏名			
（注）
１　建築主等が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載すること。
２　正副２部提出すること。
３　説明書の大きさはＡ４サイズとすること。
（第二面）
［Ａ　省エネ性能が向上する変更］
・変更内容は、□チェックに該当する事項となる	
□　①建築物の高さもしくは外周長の減少
□　②外壁、屋根もしくは外気に接する床の面積の減少
□　③空調負荷の軽減となる外皮性能の変更
□　④設備機器の効率向上・損失低下となる変更
□　⑤設備機器の制御方法の効率向上・損失低下となる変更
□　⑥エネルギーの効率的利用を図ることのできる設備の新設、増設
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
・上記□チェックについて具体的な変更の記載欄	
	
・添付図書等	
	
（注意）変更内容は、該当するものすべてにチェックをすることとし、チェックをした事項については、具体的な変更内容を記載した上で、変更内容を示す図書を添付してください。	

（第三面）
［Ｂ　一定の範囲内の省エネ性能が減少する変更］
・変更前のＢＥＩ＝（　　　　　）＜０．９	
・変更となる設備の概要	
□　空気調和設備
変更内容記載欄
	
□　機械換気設備
変更内容記載欄
	
□　照明設備
変更内容記載欄
	
□　給湯設備
変更内容記載欄
	
□　太陽光発電
変更内容記載欄
	
・添付図書等	
	
（注意）変更内容は、該当するものすべてにチェックをすることとし、チェックをした事項については、具体的な変更内容を記載した上で、変更内容を示す図書を添付してください。	

（第三面　別紙）
［空気調和設備関係］
　次に掲げる(い)、(ろ)のいずれかに該当し、これ以外については「変更なし」か「性能が向上する変更」である変更	
(い)　外壁、屋根、外気に接する床若しくは窓の平均熱貫流率若しくは窓の平均日射熱取得率の増加（５％を超えない場合に限る。）又は減少	
外壁の平均熱貫流率の増加（５％を超えない範囲）又は減少	
　　変更内容　　　　□断熱材種類　　□断熱材厚み
　　変更する方位　　□全方位　　□一部方位のみ（方位　　　　　　　）
　　変更前・変更後の平均熱貫流率
　　変更前（　　　　）　変更後（　　　　）　増加率（　　　　）％	
屋根の平均熱貫流率の増加（５％を超えない範囲）又は減少	
　　変更内容　　　　□断熱材種類　　□断熱材厚み
　　変更する方位　　□全方位　　□一部方位のみ（方位　　　　　　　）
　　変更前・変更後の平均熱貫流率
　　変更前（　　　　）　変更後（　　　　）　増加率（　　　　）％	
外気に接する床の平均熱貫流率の増加（５％を超えない範囲）又は減少	
　　変更内容　　　　□断熱材種類　　□断熱材厚み
　　変更する方位　　□全方位　　□一部方位のみ（方位　　　　　　　）
　　変更前・変更後の平均熱貫流率
　　変更前（　　　　）　変更後（　　　　）　増加率（　　　　）％	
窓の平均熱貫流率の増加（５％を超えない範囲）又は減少	
　　変更内容　　　　□ガラス種類　　□ブラインドの有無
　　変更する方位　　□全方位　　□一部方位のみ（方位　　　　　　　）
　　変更前・変更後の平均熱貫流率
　　変更前（　　　　）　変更後（　　　　）　増加率（　　　　）％	
窓の平均日射熱取得率の増加（５％を超えない範囲）又は減少	
　　変更内容　　　　□ガラス種類　　□ブラインドの有無
　　変更する方位　　□全方位　　□一部方位のみ（方位　　　　　　　）
　　変更前・変更後の平均日射熱取得率
　　変更前（　　　　）　変更後（　　　　）　増加率（　　　　）％	
(ろ)　熱源機器の平均効率について10％を超えない低下	
平均熱源効率（冷房平均ＣＯＰ）	
　　変更内容　　　　□機器の仕様変更　　□台数の増減
　　変更前・変更後の平均熱源効率
　　変更前（　　　　）　変更後（　　　　）　減少率（　　　　）％	
平均熱源効率（暖房平均ＣＯＰ）	
　　変更内容　　　　□機器の仕様変更　　□台数の増減
　　変更前・変更後の平均熱源効率
　　変更前（　　　　）　変更後（　　　　）　減少率（　　　　）％	
（第三面　別紙）
［機械換気設備関係］
　評価の対象になる室の用途毎につき、次に掲げる(い)、(ろ)のいずれかに該当し、これ以外については「変更なし」か「性能が向上する変更」である変更	
(い)　送風機の電動機出力について10％を超えない増加	
　　室用途（　　　　）
　　変更内容　　　　□機器の仕様変更　　□台数の増減
　　変更前・変更後の送風機の電動機出力
　　変更前（　　　　）　変更後（　　　　）　増加率（　　　　）％	
　　室用途（　　　　）
　　変更内容　　　　□機器の仕様変更　　□台数の増減
　　変更前・変更後の送風機の電動機出力
　　変更前（　　　　）　変更後（　　　　）　増加率（　　　　）％	
(ろ)　送風機の電動機出力について５％を超えない増加（室用途が「駐車場」「厨房」である場合のみ）	
　　室用途（ 駐車場 ）
変更内容　　　　□機器の仕様変更　　□台数の増減
　　変更前・変更後の送風機の電動機出力
　　変更前（　　　　）　変更後（　　　　）　増加率（　　　　）％	
　　室用途（ 厨　房 ）
変更内容　　　　□機器の仕様変更　　□台数の増減
　　変更前・変更後の送風機の電動機出力
　　変更前（　　　　）　変更後（　　　　）　増加率（　　　　）％	

（第三面　別紙）
［照明設備関係］
　評価の対象になる室の用途毎につき、次に掲げる（い）に該当し、これ以外については「変更なし」か「性能が向上する変更」である変更	
(い)　単位面積あたりの照明器具の消費電力について10％を超えない増加	
　　室用途（　　　　）
　　変更内容　　　　□機器の仕様変更　　□台数の増減
　　変更前・変更後の単位面積あたりの消費電力
　　変更前（　　　　）　変更後（　　　　）　増加率（　　　　）％	
　　室用途（　　　　）
　　変更内容　　　　□機器の仕様変更　　□台数の増減
　　変更前・変更後の単位面積あたりの消費電力
　　変更前（　　　　）　変更後（　　　　）　増加率（　　　　）％	
　　室用途（　　　　）
　　変更内容　　　　□機器の仕様変更　　□台数の増減
　　変更前・変更後の単位面積あたりの消費電力
　　変更前（　　　　）　変更後（　　　　）　増加率（　　　　）％	
　　室用途（　　　　）
　　変更内容　　　　□機器の仕様変更　　□台数の増減
　　変更前・変更後の単位面積あたりの消費電力
　　変更前（　　　　）　変更後（　　　　）　増加率（　　　　）％	

（第三面　別紙）
［給湯設備関係］
　評価の対象になる室の用途毎につき、次に掲げる(い)に該当し、これ以外については「変更なし」か「性能が向上する変更」である変更	
(い)　給湯機器の平均効率について10％を超えない低下	
　　湯の使用用途（　　　　）
　　変更内容　　　　□機器の仕様変更　　□台数の増減
　　変更前・変更後の平均効率
　　変更前（　　　　）　変更後（　　　　）　減少率（　　　　）％	
　　湯の使用用途（　　　　）
　　変更内容　　　　□機器の仕様変更　　□台数の増減
　　変更前・変更後の平均効率
　　変更前（　　　　）　変更後（　　　　）　減少率（　　　　）％	
　　湯の使用用途（　　　　）
　　変更内容　　　　□機器の仕様変更　　□台数の増減
　　変更前・変更後の平均効率
　　変更前（　　　　）　変更後（　　　　）　減少率（　　　　）％	
　　湯の使用用途（　　　　）
　　変更内容　　　　□機器の仕様変更　　□台数の増減
　　変更前・変更後の平均効率
　　変更前（　　　　）　変更後（　　　　）　減少率（　　　　）％	

（第三面　別紙）
［太陽光発電関係］
　下表に掲げる(い)、(ろ)のいずれかに該当し、これ以外については「変更なし」か「性能が向上する変更」である変更	
(い)　太陽電池アレイのシステム容量について２％を超えない減少	
　　変更前・変更後の太陽電池アレイのシステム容量
　　変更前　システム容量の合計値（　　　　　　　）
　　変更後　システム容量の合計値（　　　　　　　）
　　変更前・変更後のシステム容量減少率（　　　　）％	
(ろ)　パネル方位角について30度を超えない変更又は傾斜角について10度を超えない変更	
　　パネル番号（　　　　　　）
　　パネル方位角　□30度を超えない変更　（　　　　）度変更
　　パネル傾斜角　□10度を超えない変更　（　　　　）度変更	
　　パネル番号（　　　　　　）
　　パネル方位角　□30度を超えない変更　（　　　　）度変更
　　パネル傾斜角　□10度を超えない変更　（　　　　）度変更