様式第５号(第６条関係)

「日向市調整給付金」口座登録等の届出書	
			
	日向市調整給付金支給市		市受付印		
	日向市長　様				
１　届出者(申請者)	
	(フリガナ)		生年月日	現住所		
	氏名					
			年　月　日	電話　　　　(　　　)　　　　		
						
	※下欄の事項に誓約・同意の上、届け出ます。		
　２　新規振込先指定口座(原則、１の届出者(申請者)本人名義の口座に限る。)

　□ ア　以下の金融機関口座への振込みを希望
　　　　※振込先の通帳またはキャッシュカード及び本人確認書類(免許証や保険証等)の写しを必ず添付してください。
　　　　　(下欄を確認してください。)	
	【受取口座記入欄】	
	金融機関名	支店名	分類	口座番号
(右詰めでお書きください。)	口座名義(フリガナのみ)		
					※「１．届出者」名義に限る。　　
※通帳の表記に合わせてください。		
		1.銀行
2.金庫
3.信組
4.信連	5.農協
6.漁協
7.信漁連	本・支店
本・支所
出張所	1普通
2当座										
															
	金融機関コード							支店コード														
	※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(7桁)」(通帳見開き下部に記載)をご記入ください。
※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。	
　□ イ　窓口での現金支給を希望
　　　　※金融機関の口座がつくれない方等、どうしても口座による受け取りが出来ない方のみとなります。本人確認資料を裏面に添付してください。
【誓約・同意事項】(チェック欄(□)に『レ』を入れてください。)	
	□	日向市が支給決定をした後、届出書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和６年１０月３１日までに、日向市が届出者(申請者)に連絡・確認できない場合、「日向市調整給金」が支給されないことに同意します。		

	
	添付書類	　　※必ず添付してください。	
	
□	『受取口座を確認できる書類の写し(コピー)』(※「２．新規振込先指定口座」で「ア」を選択した場合に限る。)	
　　　　 ※通帳やキャッシュカードの写し(コピー)など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し(コピー)をご用意ください。	
□	『届出者本人確認書類の写し(コピー)』	
　　　　 ※届出者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード(表面)、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写しコピー)をご用意ください。