様式第４号(第６条関係)
「日向市調整給付金」受給辞退届出書	

　　日向市長　様	市受付印		

　　1　　私は、「日向市調整給付金」の受給について辞退することを、ここに届け出ます。
　　2　　本届出により、「日向市調整給付金」の受給を拒否する者が本人であることを証明するため、本人確認資料を下欄に貼付し提出します。

　　令和　　年　　月　　日

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者連絡先　　　　　　(　　　　)　　　　　　　　

本人確認書類添付箇所

※運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し