様式第１号（第５条関係）
令和６年　月　日　　　　　　　　　

宮崎県日向市長　　　　　　　　　　

日向市調整給付金支給要件確認書

　令和６年の所得税（推計）及び令和６年度の住民税の課税状況に基づき、支給対象者に該当するため、以下のとおり、支給予定額をお知らせします。
　以下の内容を確認して、令和６年１０月３１日までに、この確認書と本人確認書類等を提出してください。
　審査の上、以下のとおり給付金を振り込みます。

　　支払方法　　　　　口座振込　　　　　支払日	確認書を受理した日から概ね３週間後	
　　※裏面に振込口座をご記入ください。	
　　支払額　　　　　　　　万円	
（１）あなたの調整給付金の算出式
所得税		定額減税可能額	令和６年分推計所得税額		控除不足額（①）	
	（３万円×（本人＋扶養親族数））					
		円　－		円　＝		円 (＜０の場合は０)	
	
住民税
所得割		定額減税可能額	令和６年度分
住民税所得割額		控除不足額（②）	
		（１万円×（本人＋扶養親族数））					
		円　－		円　＝		円 (＜０の場合は０)	
	
調整給付金		所得税分の控除不足額（①）		住民税所得割分の控除不足額（②）		控除不足額 計（③）	
					（①＋②）		
		円　＋		円　＝		円	
			
	調整給付金支給額
（上記③を１万円単位に切上げ）		
		万円	
　　　注）「扶養親族数」には、控除対象配偶者、16歳未満の扶養親族を含みます。	

※「令和６年分推計所得税額」欄の数値は、現時点で入手可能な令和５年所得等を基にした推計額を記載しており、令和６年分所得税額が判明した際に給付金額に不足が生じた場合は、当該不足額を令和７年以降に追加給付予定です。

※令和６年中に市外に転出される方又は転出された方は、本確認書が、追加給付に際して必要となることがあるため、写し（コピー）を大切に保管してください。

※各数値について重大な相違を認める場合には、相違のある部分に二重線を付して手書きで訂正するとともに、相違のあることが分かる関係書類（源泉徴収票、確定申告書、納税通知書、特別徴収税額通知書等）の写し（コピー）を添えて返送期限までにご提出ください。

※上記の返送期限までに返信がない場合は、市は本給付金の受給を辞退したとみなします。

　　※本給付金を受給しない場合は、下記のチェック欄（□）にレを入れてください。
　　　　【　私は給付金を受給しません　□　】
	
　上記記載内容に異議ありません。	※意図的に虚偽の確認をした場合は返還を求めるほか、不正受給として詐欺罪に問われる場合があります。	

氏名		確認日	令和　　　年　　　月　　　日	連絡先電話番号		
裏面も必ずご記入ください

（２）給付金の振込先口座について
　□　①下記の現に使用している申請者名義の口座への振込を希望します。（通帳等の写しは不要）
　　　　いずれか１つをチェック
　　　　□　ア市税・国保税・介護保険等の引落口座　　　□　イ児童手当等の受給口座
　　　　※この口座への振込を希望する場合、当該口座の確認について税部局等に照会することを承諾したと見なします。
　□　②下記の口座への振込を希望します。（通帳等の写しを添付する必要があります。）
　　　　（長期間入出金のない口座を記入しないでください。)

金融機関名	支店名	分類	口座番号
※右詰めでお書き下さい	口座名義(カナ)
※通帳の表記に合わせて下さい	
	1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連	本･支店 
本･支所 
出張所　	1普通
2当座									
金融機関番号						店番号													

ゆうちょ銀行	通帳記号
6桁目がある場合は
※欄にご記入下さい		通帳番号
※右詰めでご記入下さい	口座名義(カナ)
※通帳の表記に合わせて下さい	
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入下さい。	1				0	※											
（注）金融機関の口座がない方等、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、日向市役所給付金受付窓口(0982-55-5006)までお問い合わせください。

■　代理人が確認する場合は、下記の【代理確認・受給を行う場合】に記入してください。
【代理確認・受給を行う場合】
代理人	(フリガナ)	本人との関係	代理人生年月日	代理人現住所	
	代理人氏名				
			明治・大正・昭和・平成	　　　　電話　　　　(　　　)	
			年　　月　　日		
上記の者を代理人と認め、
　調整給付金の	確認・請求
受給
確認・請求及び受給	を委任します。
←法定代理の場合は、
委任方法の選択は不要です。	本人氏名	署名	

	提出書類		
	
 □　本支給要件確認書
　　　※ 必要事項をご記入ください。
　　　　　□　氏名、確認日、連絡先電話番号(表面)
　　　　　□　振込口座(裏面)

 □ 『本人(代理人)確認書類の写し(コピー)』　※必須
　　　※　確認者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード(表面)、年金手帳、介護保険証、　パスポート等の写し(コピー)を添付してください。

 □ 『受取口座を確認できる書類の写し(コピー)』　※必須
　　　※　上記②にチェックした場合のみ添付してください。
　　　※　通帳やキャッシュカードの写し(コピー)など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認　できる部分の写し(コピー)を添付してください。	

　＊　表面に記載された各数値について重大な相違を認める場合は、
　　　源泉徴収票や確定申告書、納税通知書、特別徴収税額通知書など、給付額算出に必要な税額や扶養親族数がわかる書類の写し（コピー）をご提出ください。
　※ 各欄の記入漏れ・チェック漏れや、提出書類の不備はありませんか。
 　　(記入漏れ・チェック漏れや、提出書類の不備がある場合、給付を受けられません。)