様式第２号（第５条関係）

申請書送付期限：令和６年９月３０日

日　向　市　調　整　給　付　金　申　請　書

日向市長　　　　　　　　様

住所		
氏名		
生年月日	明　・　大　・　昭　・平　　　　　　年　　　　月　　　　日	
連絡先		

以下の全ての誓約・同意・注意事項について確認し、誓約・同意のうえ申請します。

１　誓約・同意事項
　　①下記の支給要件に当てはまる場合、日向市において算定した支給額が支給されます。日向市における算定の結果、０円となった場合には調整給付金は支給されません。
　　【支給要件】
納税義務者及び配偶者を含めた扶養親族（国外居住者を除く。）に基づき算定される定額減税可能額※が、令和６年に入手可能な課税情報を基に把握された当該納税者の令和６年分推計所得税額又は令和６年度分個人住民税所得割額を上回ること。ただし、合計所得金額が1,805万円を超える場合は対象外となります。
※定額減税可能額とは
・所得税分 ＝ ３万円 × 減税対象人数＊
・個人住民税所得割分 ＝ １万円 × 減税対象人数＊
　　　＊減税対象人数：納税義務者本人＋控除対象配偶者＋扶養親族（16歳未満扶養親族含む）
　　　　ただし、控除対象配偶者及び扶養親族については、国外居住者を除きます。
②調整給付金の支給要件を審査等するため、日向市が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。
③公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。

２　注意事項
　　①申請書提出前に別途「確認書」が届いた場合は、「確認書」に必要事項等を記入のうえ手続きをお願いします。
　　②本申請書を提出いただいたのち、日向市において給付要件に該当するか審査し、要件に該当する場合は改めて確認書を送付します。給付金の受給には、確認書の提出が必要です。

３　必要書類
□　上記必要事項を記入した「日向市調整給付金申請書」（本書）
□　申請者の本人確認書類の写し（コピー）
※本人確認書類（例）
運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等