別記様式

プール使用届
令和　　年　　月　　日（　）
NO	利用者氏名	住　　所	年齢	備　　考	
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日向市立大王谷学園初等部プール開放規則第４条の規定に基づき、上記のプール使用を許可します。

年　　月　　日

日向市教育委員会