様式第1号(第7条関係)

広告掲載申込書

年　　月　　日

　日向市長　様

　　　申込者　
住所又は所在地		
商号又は名称及び代表者氏名	　　　　　　　

　　　　　　　　　　(※)	
	(※)法人の場合、記名押印してください。代表者が自署する場合は、押印は不要です。法人以外でも、本人(代表者)が手書きしない場合は、記名押印してください。	

　日向市広告掲載要綱第7条の規定により、下記のとおり原稿を添えて広告掲載を申し込みます。
　

記

１　広告掲載の申込み資格
　　以下を確認のうえ、□にチェックを入れてください。
□	市税の滞納はありません。市が申込み資格を確認するために、課税・納税状況等の調査をす
ることに同意します。	
□	反社会的勢力並びに法人その他の団体の役員及び使用人その他の構成要員が反社会的勢力に該当
するものではありません。	

２　広告媒体の名称

３　広告内容

４　広告掲載を希望する期間等

５　その他