様式第１号（第４条関係）
　　年　　月　　日　
日向市長　　　　　　　　　　様

　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　電話　　　　　　　　　　　

特別徴収実施確認・開始誓約書

チェック蘭（いずれかに該当する項目□にチェックを入れて下さい。）
１　領収証書の写し添付
　
□　当事業所は、現在日向市の特別徴収義務者の指定を受け、従業員等の個人住民税について、特別徴収を実施し納付しています。
　　　　　　　　　→　６カ月以内の領収証書の写しを添付してください。

６カ月以内の領収証書の写しを添付してください。

２　添付する領収証書の写しがない場合等

(1)　特別徴収実施確認
　
□　当事業所は、現在日向市の特別徴収義務者の指定を受け、従業員等の個人住民税について、特別徴収を実施しています。
　　　　　　　　　　　　　　　　→　確認印を受けてください。
　　　　　上記市町村の特別徴収義務者指定番号：　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※各事業所で事前に記入しておいてください。
(2)　特別徴収義務がない

市確認印

　□　当事業所は、特別徴収義務のない事業所です。
　　　　　　　　　　　　　　　　→　確認印を受けてください。
(3)　開始誓約

　□　当事業所は、　　　年　月から、従業員等の個人住民税について特別徴収を開始することを誓約します。
　　つきましては、特別徴収税額の決定通知書を当社（者）
　あてに送付してください。
　　　　　　　　　　　　　　　→　確認印を受けてください。