様式第１号(第２条の３関係)
市営住宅入居申込書
　日向市長　　　　様
年　　月　　日	
	希望住宅	住宅　　　棟　　　号	　　　　　　　　　フリガナ	
申込者　　　　　　　　　　　
　下記のとおり市営住宅の申込みをします。
　なお、申込書に虚偽の記載があるときは無効とされても異議を申しません。	
現住所	〒
(TEL　　　―　　　　)	勤務先所在地		
		勤務先名称	(TEL　　　―　　　　)	
入居予定者の現況	続柄	氏名	生年月日	年齢	職業	平均月収
(過去1年間)	市使用欄	証明該当者	
	本人								

									

住宅困窮の事情	1	住宅以外の場所又は建物に居住		
	2	保安上危険又は衛生上有害な建物に居住		
	3	間取り及び世帯構成から同居生活に不適当		
	4	過密な居住環境	同居世帯数　　部屋数　　同居人員	
	5	立退要求を受けているが立退先がない	立退要求を受けている事を証する書類添付	
	6	遠距離通勤	片道所要時間　　時　　分(　　　　利用)	
	7	収入に比し家賃高価	家賃　　　　　円(収入の　　　　　　割)	
	8	家族と別居中	別居先続柄	
	9	婚約中であるが住宅がないため結婚できない	婚約中であることを証する書類添付	
	10	その他		
※市営住宅に入居しようとされる方の中に、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に該当する暴力団員がいますか。
　　　１　いません　　　　２　います　⇒　申込できません。	
※注意　「住宅困窮の事情欄」は該当箇所の数字を○で囲み各欄に必要事項を記入すること。	
市民課証明欄	　上記の者は市税及び国民健康保険税の滞納がないことを証明する。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

日向市長