様式第６号（第11条関係）

パートナーシップ宣誓情報引継ぎ申出書

日向市パートナーシップ宣誓制度実施要綱第11条の規定により、転出先自
治体への宣誓情報の引継ぎを申し出ます。
また、本申出書（写し）を転出先自治体に提供することに同意します。

　　　　年 　　月 　　日
現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は通称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

転出先住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
転入予定日　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は通称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

転出先住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
転入予定日　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　

（代筆者）
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名