様式第４号（第８条関係）

パートナーシップ宣誓書受領証返還届

日向市パートナーシップの宣誓制度実施要綱第８条の規定により、受領証を返還します。

 返還の理由（いずれかに〇をしてください。）
（１）パートナーシップの解消
（２）新たな婚姻又はパートナーシップの宣誓
（３）日向市からの転出

　　　　年 　　月 　　日
					
					住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
					氏名又は通称　　　　　　　　　　　　　

					住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
					氏名又は通称　　　　　　　　　　　　　

					（代筆者）
					住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
					氏名