様式第３号（第７条関係）

パートナーシップ宣誓書受領証再交付申請書

　　年　　月　　日付けで交付されましたパートナーシップ宣誓受領書の再交付を受けたいので、日向市パートナーシップ宣誓制度実施要綱第７条の規定により申請します。

再交付を申請する理由（いずれかに〇をしてください）

（１）紛 失
（２）毀損・汚損
（３）その他（ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　年　　月　　日

【宣誓者】

　　　　　　　　　　　　　　　 　

（生年月日：　　　　年　　　月　　　日）

（電話番号：　　　　　　　　　　 　　 ）

（ 　　　　　　　　　　　　　　  ）

住 所　　　　　　　　　　　　　　　　　

【代筆者】

氏 名