様式第２号（第６条関係）

（表面）

第 　　　号
パートナーシップ宣誓書受領証

本人　　　　　　　　　　　　　パートナー

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（　　　年　　月　　日 生） （　　　年　　月　　日 生）

「日向市パートナーシップ宣誓制度実施要綱」に基づき、パートナーシップの宣誓をされたことを証します。

年　　月　　日
日　向　市　長　　　　　　印　　

（裏面）

　日向市は、全ての人の人権が尊重され、互いに認め合い、それぞれの個性を生かしたまちづくりを目指すとともに、あらゆる差別のない誰もが幸せに暮らすことができる地域社会の実現を目指しています。
　この受領証の提示を受けた方は、この趣旨を十分ご理解くださいますようお願いします。

戸籍上の氏名（通称を使用している場合）
本人　　　　　　　　　　　　　パートナー

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

備考
  寸法は、縦約５５ミリメートル、横約９１ミリメートル