様式第１号（第４条関係）

パートナーシップ宣誓書

私たち　　　　　　　　　 　　　　 と　　　　　 　　　　　　　　は、日向市パートナーシップ宣誓制度実施要綱に基づき、互いをその人生のパートナーとすることを宣誓し、署名します。

　　　　年 　　月 　　日

【宣誓者】　　　　　　　　　　　　　【宣誓者】

　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　 　

（生年月日：　　　年　　月　　日）　 （生年月日：　　　年　　月　　日）
（電話番号：　　　　　　　 　　 ）   （電話番号：　　　　　　　 　　 ）

（ 　　　　　　　　　　  ）   （ 　　　　　　　　　　  ）

　住 所　　　　　　　　　　　　　 　  住 所　　　　　　　　　　　　　
 (転入予定者は転入予定日：　　 年　　月　　日)  (転入予定者は転入予定日：　　 年　　月　　日)

【代筆者】　　　　　　　　　　　　　【代筆者】

氏 名　　　　　　　　　　　　　 　　　氏 名　　　　　　　　　　　　　

（注意事項）
　　 宣誓者の欄は自署してください。やむを得ない場合は代筆が可能ですが、下段に代筆者の氏名をご記入ください。なお、この宣誓は、婚姻とは異なり法律上の効果が生じるものではありません。

様式第１号（第４条関係）裏面
パートナーシップの宣誓に関する確認
私たちは、日向市パートナーシップ宣誓制度実施要綱に基づくパートナーシップの宣誓をするにあたって、次の表の確認事項欄記載の内容が事実と相違ないことを確認しました。
　　

要綱の規定	確認事項
内容	
第２条第２号	（関係性）
互いを人生のパートナーとし、日常の生活において相互に協力し合うことを約した、一方又は双方が性的少数者である２人の者の関係である。	
第３条第１号	（年齢の要件）
宣誓当日において、双方が成年に達している。	
第３条第２号	（住所の要件　次の①、②のいずれかに該当）
①一方又は双方が日向市に住所を有している。
②（双方が日向市に住所を有しない場合）一方又は双方が日向市への転入を予定している。	
第３条第３号	（独身であること　次の①、②のいずれも該当）
①双方に配偶者がない。（事実婚を含む。）
②宣誓をしようとする者以外の者とパートナーシップ関係にない。	
第３条第４号	（近親者でないこと）
双方が、民法第734条及び第735条の規定により婚姻をすることができないとされている者同士の関係でない。

【近親者の例】
・直系血族…祖父母、父母、子、孫等
・三親等内の傍系血族…兄弟姉妹、伯父伯母、叔父叔母、甥姪
・直系姻族…子の配偶者、配偶者の父母や祖父母等