別記様式第３号（第４条関係）

第号
　　年月日
　
（対象者）　　　　　様

日向市長　　　　　　　　

人工血液透析患者通院費助成決定通知書

年　　月　　日付けで申請のありました人工血液透析患者通院費助成につきましては、つぎのとおり決定になりましたので通知します。

決定内容	助成決定	
助成金の額	円	片道距離　　　　　ｋｍ	
助成開始月	年　　　月	初回支給（　　　　年　　　月末）	
※「助成決定」であっても、入院期間中や無料送迎を利用した月は助成の対象になりません。