様式第２号の２（第２条の２関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日登録
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録No.

　　日向サンパークドッグラン利用登録申請書

年　　月　　日
　　指定管理者　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　 
(飼い主) 氏名　　　　　　　　　　　　 
電話番号　　　　　　　　　　 

　　　日向市日向サンパークオートキャンプ場条例施行規則第２条の２第２項の規定により、下記のとおり日向サンパークドッグランの利用登録を申請します。
新規・再登録	
飼い犬の名前		
飼い犬の犬種		
飼い犬の性別・年齢	オス・メス　　　　　歳	
鑑札番号	　　年度　　　市/町/村　第　　号	
狂犬病予防注射済票番号		
狂犬病予防注射実施年度	　　　年度（　　　月　　　日）	

飼い犬
写　真
　

　　チェック
身分証(年齢)		写　真		
鑑　札		確認書		
注　射		登　録		

　 登録証受領サイン：　　　年　　月　　日　氏名：