別記様式第７号（第７条関係）

第号
　　年月日
　
（対象者）　　　　　様

日向市長　　　　　　　　

　

人工血液透析患者通院費助成喪失通知書

人工血液透析患者通院費助成につきましては、下記の理由により資格が喪失しましたので通知します。

記
　　　
喪失の理由
　　　　
１　人工血液透析を行わなくなったため
２　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）