別記様式第６号（第６条関係）

人工血液透析患者通院費助成変更届

年月日
　日向市長　様

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　※　
　　　　　　　　　　　※自署又は記名押印
　　　

	変更前	変更後	
住　　所			
氏名			
口座	　　　　　　　　　　銀行	　　　　　　　　　　　銀行	
	　　　　　　　　　　支店	　　　　　　　　　　　支店	
	普通　・　当座	普通　・　当座	
	口座番号
	口座番号
	
	口座名義
	口座名義
	
医療機関	医療機関名	医療機関名	
	住所	住所	
治療内容	□　人工血液透析を行っていない