別記様式第５号(第５条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　人工血液透析患者通院費助成通院証明書

令和　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　日向市長　　様
医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ※ 　　　　　　　　
※自署又は記名押印　　　　　　
次のとおり当院に通院したことを証明します。
 更生医療受給者番号	血液透析患者氏名	生年月日	〒	住所	月別の通院日数	治療種別	無料送迎の有無	備考	
					1月 	2月 	3月 				
　	　	　	　	　	　	　	　	血液透析	・	腹膜透析	　	　	
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