別記様式第４号（第４条関係）

第号
　　年月日
　
（対象者）　　　　　様

日向市長　　　　　　　　

　

人工血液透析患者通院費助成却下通知書

年　　月　　日付けで申請のありました人工血液透析患者通院費助成につきましては、下記の理由により却下することに決定しましたので通知します。

記
　　　
却下の理由　　　　
１　助成を受けようとする者に課税があるため
２　助成を受けようとする者が市町村民税の所得割が課税されている者に扶養されているため
３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）