別記様式第２号（第４条関係）

同意書

日向市長　様

　　助成資格確認のために必要があるときは、官公署に対し、私及び私の世帯構成員の課税状況等及び資格確認に必要な関係資料の提供を求めることに同意いたします。

　　　　　　　年　　　月　　　日

	氏名	※		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※自署又は記名押印

	住所