別記様式第1号(第4条関係)

人工血液透析患者通院費助成申請書

年　　　月　　　日 

　　日向市長　　　様

〈　申請者　〉　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
※　
氏名　　　　　　　　※自署又は記名押印　

続柄　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　日向市人工血液透析患者の通院費の助成に関する要綱第4条第1項の規定に基づき、通院費の助成について申請します。

1　透析患者
氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
住所	　	

2　通院した医療機関　　　　　　　　　　　　　　　(通院開始日　　　　　　　　　)
医療機関名	　	
所在地	　	

3　助成金振込先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※通帳コピーを添付すること
振込先	金融機関名	　	支店名	　	
	預金種類	　	口座番号	　	
	フリガナ	　	
	口座名義人