様式第11号（第16条関係）

合併認証申請書

年　　月　　日　

　　日向市長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　甲　主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　　　　　　　　　　乙　主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　上記法人を合併することについて認証を受けたいので、特定非営利活動促進法第34条第５項において準用する同法第10条第１項の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　合併後存続する（合併によって設立する）特定非営利活動法人の名称
２　代表者の氏名
３　主たる事務所の所在地
４　その他の事務所の所在地
５　定款に記載された目的

（備考）　３及び４には、事務所の所在地の町名及び地番まで記載すること。