様式第１号（第２条関係）

設立認証申請書

年　　月　　日　

日向市長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は居所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　特定非営利活動法人を設立することについて認証を受けたいので、特定非営利活動促進法第10条第１項の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　特定非営利活動法人の名称
２　代表者の氏名
３　主たる事務所の所在地
４　その他の事務所の所在地
５　定款に記載された目的

（備考）　３及び４には、事務所の所在地の町名及び地番まで記載すること。