別記様式第４号（第９条関係）
主任（監理）技術者等の資格・工事経験調書
						　　商号又は名称：	　　　　　　　　		　
区分	主任・監理 技術者
（○を付けてください）	(フリガナ)
氏　名		
				
資　格　・　免　許	取得年月日	法令による資格・免許	登録番号	
	年　　月　　日			
	年　　月　　日			
	年　　月　　日			
	年　　月　　日			
	年　　月　　日			
主　要　同　種　工　事　経　歴	１．工事名		
	２．発注機関名		
	３．施工場所		
	４．請負金額		
	５．工期	年　　　月　　　日　～  　　年　　　月　　　日	
	６．工事の概要		
	７．従事役職	現場代理人・主任技術者・監理技術者・その他（　　      　）	
	１．工事名		
	２．発注機関名		
	３．施工場所		
	４．請負金額		
	５．工期	年　　　月　　　日　～　　　年　　　月　　　日	
	６．工事の概要		
	７．従事役職	現場代理人・主任技術者・監理技術者・その他（　　　　　　）	

※　主任技術者については、該当資格の資格者証の写しを添付すること。
※　監理技術者については、監理技術者資格者証の写しを添付すること。
※　技術者の経歴が確認できる資料を添付すること（コリンズの実績証明等） 
　　（日向市が発注した工事については、添付資料は不要）	
※　配置予定技術者については、入札参加申込日の前日において３ヶ月以上の雇用関係にあることが確認できる資料（健康保険証等）を添付すること。