別記様式第３号（第９条関係）
同種工事施工実績調書

商号又は名称：　　　　　　　　　　　　　　

番号
項目	
 １
	
２
　　　　　　	
工　　事　　名　　称　　等　	工事名	
		
	発注機関名	
		
	施工場所	
		
	請負金額	
		
	工期	年　　月　　日～
年　　月　　日	年　　月　　日～
年　　月　　日	
	受 注 形 態
（該当を○で囲む）	・	単体
・	共同企業体
　　（出資比率　　　％）	・	単体
・	共同企業体
　　（出資比率　　　％）	
工　事　概　要　等	工事の規模	

		
	技術的特記事項
（セールスポイント）			

※履行証明、又は契約書及び工事規模の分かる部分の設計書の写しを添付すること。
　（日向市が発注した工事については、添付資料は不要）
※技術的特記事項の欄は、特に記載することがない場合については必要ありません。