様式第１号（第6条関係）
    年     月   　 日
 日向市長　様	                　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
日向市家族・親子支援プログラム事業利用申請書
次のとおり、家族・親子支援プログラム事業の利用を申請します。　
※利用申込者は太枠内のみご記入下さい。
利用者	住所	〒
日向市
電話番号（　　　　　－　　　　　－　　　　　）	
	(ふりがな)
氏名		生年月日	昭和・平成
    　 年  　 　 月 　 　  日
　　　　　　　　(  　　  歳)	
子（小学生以下の
子ども）	(ふりがな)
名前	
　　　　　　　　（第　　子）	男・女	生年月日	平成
令和　     年  　 月   　日	
	(ふりがな)
名前	
　　　　　　　　（第　　子）	男・女	生年月日	平成
令和　     年  　 月   　日	
	(ふりがな)
名前	
　　　　　　　　（第　　子）	男・女	生年月日	平成
令和　     年  　 月   　日	
申請理由		

私は、家族・親子支援プログラム事業を利用するにあたり、日向市が行う家族・親子支援プログラム事業において、日向市長が、事業実施に必要な範囲内で関係機関に対し、私の情報を提供すること及び日向市長が関係機関から私の情報を収集することに同意します。
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　		　　　　　　　印　

※申請受付日	    　   年       月       日	
※決定日	  年       月       日	

承認　　　・　　　不承認