様式第17号(第21条関係)

市営住宅修繕箇所報告書

　　年　　月　　日

　　日向市長　　　　様

入居者氏名　　　　　　　　　　
連絡先電話番号　　(　　)　　　

　次のとおり修繕を必要とする箇所が生じましたので報告します。
市営住宅名	　　　　　住宅　　　棟　　　号	
修繕箇所	　	
破損の程度	　	
原因	　	
発生年月日	　	
意見

　　年　　月　　日