様式第7号(第4条関係)
年　　　月　　　日　

　　　　　　　　　　様

日向市長　　　　　　

母子及び父子家庭等医療費助成金給付申請却下通知書

　　　年　　月申請の母子及び父子家庭等医療費助成金給付申請については、下記の理由により却下したので通知します。

記

【却下対象】
受診者	診療月	申請額	医療機関名	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

【却下の理由】
□　　申請額が、助成対象となる金額以下でした。
□　　受診者が、助成対象年齢を超えていました。（診療月の時点で）
□　　申請月が、診療月より1年以上経つていました。
□　　あなたの資格取得日以前のものでした。
□　　その他