様式第6号(第4条関係)
番号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

日向市長　　　　　　　　　　　

母子及び父子家庭等医療費助成金給付決定通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のあつた母子及び父子家庭等医療費助成金の給付については、次のとおり給付することに決定したので通知します。
　診療年月日	医療機関名	受給者氏名	一部負担金の額	決定額	
月　分	　	　			
月　分					
月　分					
月　分					
月　分					
月　分					
月　分					
月　分					
合　　　　　　　計	　		
　　　　　　　支払期日　　　　　年　　月　　日、指定の金融機関口座へ振込ます。
　　　　　　　金融機関名　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　口座番号
　　　　　　　口座名義人
　　※個人情報保護のため、口座番号を非表示としています。