様式第3号(第2条関係)
(表)

母子及び父子家庭等医療費受給資格証	　	(裏)
注意事項
1　この証は、母子及び父子家庭等が医療費の助成を受ける資格があることを示す証ですので、大切に保持してください。
2　医療機関等で診療を受けたときは、医療機関に、一部負担金(自己負担分)を支払つてください。
3　次の事由が生じたときは、必ず届をしてください。
　(1)　住所・氏名・口座の変更があつたとき。
　(2)　加入保険に変更があつたとき。
　(3)　受給資格者が死亡したとき。
　(4)　生活保護法による保護を受けることになったとき。
　(5)　交通事故や他人の暴力等、第三者行為によつて生じた病気やけがで診療を受けるとき。
　(6)　受給資格証を破棄又は亡失したとき。
4　助成資格を失つたときは、速やかにその旨を市町村に届け出るとともに、この証を返還してください。
5　この証は、他人に譲渡し、貸与し、又は担保に供してはいけません。
6　偽り、その他の不正行為により助成を受けたときは、費用の返還をさせることがあります。
※入院時の食事代、差額ベッド代等は助成対象外です。
※学校でけがをした場合は、スポーツ保険が優先となりますので、この制度での助成は受けられません。	
世帯番号	世帯主等	氏名	　			
　		住所	　			
受給資格者	受給者番号及び氏名	生年月日	備考			
	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
有効期間	年　　月　　日から			
	年　　月　　日まで			
交付年月日	年　　月　　日			
自己負担額	(入院)1診療報酬明細につき　1,000円／月			
	(通院)医療保険の一部負担金の額			
発行機関名及び印	
　宮崎県日向市長
　
			
公費負担者番号