別記様式第１号－(17)（第２関係）

特別保護地区内植栽許可申請書

　自然公園法第21条第３項の規定により　　　　　国定公園の特別保護地区内における植栽の許可を受けたく、次のとおり申請します。
  　　　　年　　　月　　　日                                                                                                                                                                                                  　  申請者の氏名（押印又は署名）及び住所  
                          　   法人にあっては、名称、住所及び        　　　　　　　　　　　 　 　 代表者の氏名（押印又は署名）      
　　　　　　　　　　　　　　　 　               
                                                                         日向市長　様　

目　　　　　　的		
場　　　　　　所		
行為地及びその
付近の状況		
施行方法	植栽種別		
	植栽面積		
	植栽樹種		
	樹齢		
	植栽数量		
	植栽方法		
	管理方法		
予定日	着手	 　　　　　　　年　　　月　　　日	
	完了	               年      月      日	
備　　　　　　考		

（備考）
１　添付図面
　(１)　行為の場所を明らかにした縮尺1:25,000以上の地形図
　(２)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺1:5,000以上の概況図及び天然色写真
  (３)　行為の施行方法を明らかにした縮尺1:1,000以上の平面図
　(４)　その他、行為の施行方法の表示に必要な図面
２　注意
  (１)　申請文の「　　　国定公園」の箇所には当該国定公園の名称を記入すること。なお、不要の文字は抹消すること。
  (２)　「場所」欄には、都道府県、市郡、町村、大字、小字、地番（地先）等を記入すること。
　(３)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地形、植生等周辺の状況を示す上で必要な事項を記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
  (４)　「植栽種別」欄には、新植又は補植等の別を記入すること。
　(５)　「備考」欄には、次の事項を記入すること。
  　　ア　他の法令の規定により、当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続きの進捗状況 
　　　イ　土地所有関係及び申請者が土地所有者と異なる場合は、土地所有者の諾否又はその見込み
    　ウ　過去に自然公園法の許可を受けたものにあっては、その旨並びに許可処分の日付、番号及び付された条件
  (６)　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。