別記様式第１号－(16)（第２関係）

特別地域（特別保護地区）内車馬（動力船、
航空機）の使用（着陸）許可申請書

　自然公園法第20条（第21条）第３項の規定により　　　　　国定公園の特別地域（特別保護地区）内における車馬（動力船、航空機）の使用（着陸）の許可を受けたく、次のとおり申請します。
  　　　　年　　　月　　　日                                                                                                                                                                                               　   申請者の氏名（押印又は署名）及び住所     
                              法人にあっては、名称、住所及び   
　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名（押印又は署名）      
　　　　　　　　　　　　　　　 　 　                                                                                                     日向市長　様

目　　　　　　的		
場　　　　　　所		
行為地及びその
付近の状況		
車馬（動力船、航空機）の種類及び数		
使用（着陸）
範囲及び面積		
使用（着陸）方法		
予定日	着手	年　　　月　　　日	
	完了	年      月      日	
備　　　　　考		

（備考）
１　添付図面
　(１)　行為の場所を明らかにした縮尺1:25,000以上の地形図
　(２)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺1:5,000以上の概況図及び天然色写真
　(３)　その他、行為の施行方法の表示に必要な図面
２　注意
　(１)　申請文の「　　　　　国定公園」の箇所には当該国定公園の名称を記入すること。なお、不要の文字は抹消すること。
　(２)　「場所」欄には、都道府県、市郡、町村、大字、小字、地番（地先）等を記入すること。
　(３)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地形、植生等周辺の状況を示す上で必要な事項を記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
　(４)　「使用（着陸）方法」欄には、自動車を時速５０キロメートルで１日２回１周させる等、行為地内での活動状況、頻度等を記入すること。
　(５)　「備考」欄には、次の事項を記入すること。
  　　ア　他の法令の規定により、当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続きの進捗状況
　　　イ　土地所有関係及び申請者が土地所有者と異なる場合は、土地所有者の諾否又はその見込み
    　ウ　過去に自然公園法の許可を受けたものにあっては、その旨並びに許可処分の日付、番号及び付された条件
　(６)　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。