別記様式第１号－(15)（第２関係）

特別地域（特別保護地区）内
指定区域内への立入り許可申請書

　自然公園法第20条（第21条）第３項の規定により　　　　　国定公園の特別地域（特別保護地区）内の環境大臣が指定する区域内への立入りの許可を受けたく、次のとおり申請します。
  　　　　年　　　月　　　日                                                                                                                                                                                               　  申請者の氏名（押印又は署名）及び住所      
                           法人にあっては、名称、住所及び    
　　　　　　　　　　　　　 代表者の氏名（押印又は署名）    
　　　　　　　　　　　　　　　 　 　                                                                                                       日向市長　様

目　　　　　　的		
場　　　　　　所		
行為地及びその
付近の状況		
立ち入る者の人数
及び氏名並びに期間		
立ち入る経路又は範囲		
立ち入る方法		
予定日	着手	  　　　　　　年　　　月　　　日	
	完了	              年　　　月　　　日	
備　　　　　　　考		

（備考）
１　添付図面
　(１)　行為の場所を明らかにした縮尺1:25,000以上の地形図
　(２)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺1:5,000以上の概況図及び天然色写真
　(３)　その他、行為の施行方法の表示に必要な図面
２　注意
　(１)　申請文の「　　　　　国定公園」の箇所には当該国定公園の名称を記入すること。なお、不要の文字は抹消すること。
　(２)　「場所」欄には、都道府県、市郡、町村、大字、小字、地番（地先）等を記入すること。
　(３)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地形、植生等周辺の状況を示す上で必要な事項を記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
　(４)　「立ち入る者の人数及び氏名並びに期間」欄には、申請者を含めた人数、全員の氏名及び立入り期間を記入すること。
　(５)　「立ち入る方法」欄には、１日２回通行する、特定の場所に留まって調査を行う等、行為地内での活動状況、頻度等を記入すること。
　(６)　「備考」欄には、次の事項を記入すること。
　ア　他の法令の規定により、当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続きの進捗状況
　　イ　土地所有関係及び申請者が土地所有者と異なる場合は、土地所有者の諾否又はその見込み
  　  ウ　過去に自然公園法の許可を受けたものにあっては、その旨並びに許可処分の日付、番号及び付された条件
　(７)　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。