別記様式第１号－(14)（第２関係）

特別地域（特別保護地区）内工作物
等の色彩変更許可申請書

　自然公園法第20条（第21条）第３項の規定により　　　　　　国定公園の特別地域（特別保護地区）内における　　　　　　の色彩変更の許可を受けたく、次のとおり申請します。
  　　　　年　　　月　　　日                                                                                                                                                                                                　  申請者の氏名（押印又は署名）及び住所     
                        　   法人にあっては、名称、住所及び  　　　　　　　　　　　　　　　 　  代表者の氏名（押印又は署名）   
　　　　　　　　　　　　　　　 　 　                                                                                                         日向市長　様

 目　　　　　　的		
 場　　　　　　所		
 行為地及びその
 付近の状況		
施行方法	色彩を変更
する工作物		
	色彩を変更
する箇所		
	現在の色彩		
	変更後の色彩		
予定日	 着手	               年　　　月　　　日	
	 完了	 　　　　　　　年      月      日	
備　　　　　考		

（備考）
１　添付図面
(１)　行為の場所を明らかにした縮尺1:25,000以上の地形図
(２)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺1:5,000以上の概況図及び天然色写真
　(３)　行為の施行方法を明らかにした縮尺1:1,000以上の立面図、意匠配色図（立面図に彩色したものでも可）
　(４)　その他、行為の施行方法の表示に必要な図面
２　注意
　(１)　申請文の「　　　　　国定公園」の箇所には当該国定公園の名称を、「　　　　　の色彩変更」の箇所には「屋根の色彩の変更」、「壁面の色彩変更」等色彩を変更する工作物の箇所を記入すること。なお、不要の文字は抹消すること。
　(２)　「場所」欄には、都道府県、市郡、町村、大字、小字、地番（地先）等を記入すること。
　(３)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地形、植生等周辺の状況を示す上で必要な事項を記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
　(４)「備考」欄には、次の事項を記入すること。
     ア　他の法令の規定により、当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続きの進捗状況
イ　土地所有関係及び申請者が土地所有者と異なる場合は、土地所有者の諾否又はその見込み
    　ウ　過去に自然公園法の許可を受けたものにあっては、その旨並びに許可処分の日付、番号及び付された条件　
　(５)　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。