別記様式第１号－(13)（第２関係）

特別地域（特別保護地区）内動物の放出
（家畜の放牧を含む）許可申請書
                                                                   
自然公園法第20条（第21条）第３項の規定により　　　　　　国定公園の特別地域（特別保護地区）内における動物の放出（家畜の放牧を含む）の許可を受けたく、次のとおり申請します。
                                                            　　　　年　　　月　　　日
                                                                                                                                                　       　   申請者の氏名（押印又は署名）及び住所     
                            法人にあっては、名称、住所及び        　　　　　　　　　　　　 　 代表者の氏名（押印又は署名）       
　　　　　　　　　　　　　　　 　 　                                                                                                      日向市長  様                                                        
 目　　　　　　　的		
 場　　　　　　　所		
 行為地及びその
 付近の状況		
 動物（家畜）の種類		
施行方法	 捕獲（家畜）の
 数量（頭数）		
	管理方法		
予定日	 着手	 　　　　　　　年　　　月　　　日	
	 完了	               年　　　月　　　日	
備考		

（備考）
１　添付図面
　(１)　行為の場所を明らかにした縮尺1:25,000以上の地形図
(２)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺1:5,000以上の概況図及び天然色写真
　(３)　その他、行為の施行方法の表示に必要な図面
２　注意
　(１)　申請文の「　　　　　国定公園」の箇所には当該国定公園の名称を記入すること。なお、不要の文字は抹消すること。
　(２)　「場所」欄には、都道府県、市郡、町村、大字、小字、地番（地先）等を記入すること。
　(３)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地形、植生等周辺の状況を示す上で必要な事項を記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
　(４)　「動物（家畜）の種類」欄には、放出する動物（家畜）の種類（亜種である場合は、亜種レベルまで）を記入すること。
　(５)　「管理方法」欄には、放出する動物（家畜）が当該地周辺の景観の維持に支障を及ぼさないための措置等を記入すること。なお、家畜にあっては、放牧面積、放牧施設、放牧時期を記入すること。
　(６)　「備考」欄には、次の事項を記入すること。
　　　ア　他の法令の規定により、当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続きの進捗状況
　　　イ　土地所有関係及び申請者が土地所有者と異なる場合は、土地所有者の諾否又はその見込み
　　　ウ　過去に自然公園法の許可を受けたものにあっては、その旨並びに許可処分の日付、番号及び付された条件
　(７)　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。