別記様式第１号－(７)（第２関係）

特別地域（特別保護地区）内広告物の設置等許可申請書

　自然公園法第20条（第21条）第３項の規定により　　  　　　国定公園の特別地域（特別保護地区）内における　　　　　　　の許可を受けたく、次のとおり申請します。
                                                                         　年　　　月　　　日                                       
         　　　　　　       申請者の氏名（押印又は署名）及び住所  
　　　　　　　　　　　　　　　　 法人にあっては、名称、住所及び
　　　　　　　　　　　　　　　 　代表者の氏名（押印又は署名）      　　　　　　　　　　　　　　　 　 　                                                                                                  　日向市長　様

 目              的		
 場              所		
行為地及びその
付近の状況		
施行方法	独立して設置する場合の敷地面積		
	広告物を掲出又は
表示する工作物の種類及びその箇所		
	規模及び構造		
	主要材料		
	色彩		
	表示の内容		
予定日	着手
	 　　　　　　　年　　　月　　　日	
	完了	               年　　　月　　　日	
備　　　　　　考		

（備考）
１　添付図面
　(１)　行為の場所を明らかにした縮尺1:25,000以上の地形図
　(２)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺1:5,000以上の概況図及び天然色写真
　(３)　行為の施行方法を明らかにした縮尺1:1,000以上の平面図、立面図、断面図、構造図及び意匠配色図（立面図に彩色したものでも可）
　(４)　その他、行為の施行方法に表示に必要な図面
２　注意
　(１)　申請文の「　　　　　国定公園」の箇所には当該国定公園の名称を、「　　　　の許可」の箇所には、「広告物の設置の許可」「広告の工作物への表示の許可」等許可を受けようとする行為の種別を記入すること。なお、不要の文字は抹消すること。
　(２)　「場所」欄には、都道府県、市郡、町村、大字、小字、地番（地先）等を記入すること。
　(３)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地形、植生等、海域公園地区にあっては、海底の形状、着生する動植物、水深（干満）、潮流等周辺の状況を示す上で必要な事項を記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
　(４)　「広告物を掲出又は表示する工作物の種類及びその箇所」欄には、店舗の屋根、倉庫の壁面等、当該広告物を掲出又は表示しようとする工作物の種類と、掲出又は表示しようとする箇所を記入すること。　なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
　(５)「備考」欄には、次の事項を記入すること。
  　　ア　他の法令の規定により、当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続きの進捗状況
　　　イ　土地所有関係及び申請者が土地所有者と異なる場合は、土地所有者の諾否又はその見込み
    　ウ　過去に自然公園法の許可を受けたものにあっては、その旨並びに許可処分の日付、番号及び付された条件
　(６)　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。